Mengapa Pengodean Medis Harus Akurat

Pengkodean medis merupakan faktor utama dalam memperoleh penggantian asuransi serta memelihara catatan pasien. Pengkodean klaim secara akurat memungkinkan pembayar asuransi mengetahui penyakit atau cedera pasien dan metode perawatannya.

Ajudikasi klaim medis adalah proses yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk memeriksa pengkodean dan memutuskan apakah suatu prosedur akan diganti, ditolak, atau dikurangi. Jika ada kesalahan dalam pengkodean, itu bisa mengakibatkan klaim ditolak. Diagnosis atau prosedur yang ditagihkan mungkin tidak ditanggung oleh program asuransi, atau hanya sebagian saja yang ditanggung, meskipun sudah dipra-otorisasi

Akibatnya, penyedia mungkin tidak dibayar penuh untuk layanan yang disediakan, atau pasien mungkin secara tak terduga bertanggung jawab untuk membayar layanan keluar dari kantong.

Bahaya Overcoding dan Undercoding

Mungkin juga ada konsekuensi hukum dan keuangan untuk pengkodean medis yang tidak akurat. Overcoding adalah kode pelaporan dengan cara yang menghasilkan pembayaran yang lebih tinggi oleh perusahaan asuransi. Ini dapat dianggap sebagai penipuan dan mengarah ke penuntutan, dengan hukuman hukum dan keuangan.

Masalah sebaliknya adalah undercoding, tidak termasuk kode untuk semua prosedur yang dilakukan atau mengkode mereka untuk prosedur yang diganti dengan tarif yang lebih rendah. Ini menghasilkan pendapatan yang hilang untuk penyedia.

Informasi paling mendasar yang diperlukan untuk pengkodean klaim adalah kode ICD (International Klasifikasi Penyakit) atau dikenal sebagai kode diagnosis.

Kode Diagnosis dan Prosedur

Kode diagnosis digunakan untuk menggambarkan diagnosis, gejala, kondisi, masalah atau keluhan yang terkait dengan perawatan pasien. Diagnosis harus dikodekan ke tingkat spesifisitas tertinggi untuk kunjungan.

Secara umum, kode ICD digunakan bersama dengan kode HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). Kode HCPCS didefinisikan dalam tiga tingkatan.

1. Kode Level I CPT (Current Prosedural Terminology) terdiri dari 5 digit angka dan dikelola oleh American Medical Association (AMA). Kode CPT digunakan untuk mengidentifikasi layanan dan prosedur medis yang dipesan oleh dokter atau profesional berlisensi lainnya.
2. Level II HCPCS adalah kode alfanumerik yang terdiri dari satu huruf alfabet diikuti oleh empat angka dan dikelola oleh Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS). Kode-kode ini mengidentifikasi layanan non-dokter seperti layanan ambulans, peralatan medis yang tahan lama, dan farmasi.
3. Kode Level III adalah kode alfanumerik W, X, Y, atau Z diikuti oleh kode numerik empat digit. Atau dikenal sebagai kode lokal, kode ini digunakan sebagai kode lain-lain ketika tidak ada kode level I atau level II untuk mengidentifikasinya.

Kode yang paling kompleks adalah DRG's (Diagnosis Related Groups). DRG adalah kombinasi dari:

• Diagnosa
• Prosedur
• Komplikasi
• Gejala
• Kondisi yang Sudah Ada sebelumnya
• Umur dan Jenis Kelamin

DRG hanya digunakan untuk mengkode klaim rawat inap. Banyak perusahaan asuransi membayar sesuai dengan DRG, oleh karena itu, keakuratan semua komponen sangat penting untuk penggantian klaim yang tepat.

Klaim yang akurat tergantung pada banyak komponen. Tetap mutakhir tentang perubahan koding tahunan, mengikuti pedoman pengkodean standar, dan menyimpan catatan terperinci pasien adalah cara sederhana untuk memastikan klaim medis akurat.