Peringatan untuk Melarang Maksimum Manfaat Tahunan dan Seumur Hidup

Salah satu perlindungan konsumen dalam Undang-Undang Perawatan Terjangkau adalah larangan maksimum manfaat tahunan dan seumur hidup. Maksimum manfaat seumur hidup tidak lagi diizinkan sama sekali, bahkan pada paket yang dibuat kakek. Batas manfaat tahunan - tetapi tidak seumur hidup - masih dapat berlaku untuk rencana individu yang bersifat kakek, tetapi tidak untuk rencana kelompok.

Itu berarti konsumen tidak lagi berisiko menemukan diri mereka membutuhkan perawatan kanker dengan rencana kesehatan yang memiliki batas manfaat seumur hidup $ 300.000. Dan orang-orang dengan kondisi medis yang kronis dan kompleks tidak lagi dalam bahaya ditendang dari rencana mereka ketika total tagihan medis mereka mencapai batas tertentu.

Tetapi ada beberapa peringatan yang penting untuk dipahami.

Manfaat kesehatan esensial

Ketika ACA ditulis, anggota parlemen menentukan bahwa ada sepuluh jenis perawatan yang dianggap penting. Mereka menamakannya manfaat kesehatan yang penting, dan semua rencana individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif Januari 2014 atau yang lebih baru harus mencakup perlindungan untuk mereka (gigi anak adalah salah satu manfaat kesehatan yang penting, tetapi aturannya berbeda untuk cakupan gigi anak).

Pembatasan maksimum manfaat seumur hidup dan tahunan hanya berlaku untuk manfaat kesehatan esensial. Memang, hampir semua perawatan yang diperlukan secara medis berada di bawah payung manfaat kesehatan penting, karena beberapa kategori cukup luas (misalnya, perawatan rawat jalan adalah salah satu manfaat kesehatan yang penting, dan perawatan rawat inap adalah yang lain).

Tetapi sebagai contoh, layanan gigi dewasa tidak dianggap sebagai manfaat kesehatan yang penting berdasarkan ACA.Sangat jarang menemukan rencana kesehatan yang mencakup cakupan gigi dewasa yang sudah tertanam, tetapi memang ada. Namun, rencana tersebut dapat membatasi manfaat tahunan dan seumur hidup untuk layanan gigi dewasa, karena itu bukan salah satu manfaat kesehatan yang penting.

Masalah jaringan

Larangan ACA untuk batas manfaat seumur hidup dan tahunan berlaku untuk perawatan di dalam jaringan dan di luar jaringan. Tetapi rencana kesehatan tidak diperlukan untuk mencakup perawatan di luar jaringan. Namun jika mereka melakukannya, mereka tidak dapat memaksakan batasan dolar pada tunjangan tahunan atau seumur hidup.

HMO umumnya hanya mencakup perawatan yang diterima dari penyedia dalam jaringan, kecuali dalam kasus darurat yang terjadi di luar area layanan paket, atau di mana fasilitas darurat terdekat bukan bagian dari jaringan HMO. Tetapi untuk perawatan non-darurat yang diterima di luar jaringan HMO, pasien umumnya akan bertanggung jawab untuk seluruh tagihan.

Paket PPO biasanya mencakup perawatan di luar jaringan, tetapi dengan batas maksimum yang dapat dikurangkan dan maksimum untuk pasien. Batas atas $ 6,850 ACA untuk biaya out-of-pocket pada tahun 2016 hanya berlaku untuk perawatan dalam jaringan; pasien yang memilih untuk pergi ke luar jaringan atau secara tidak sengaja menggunakan penyedia non-jaringan dapat berakhir dengan biaya out-of-pocket yang jauh lebih tinggi. Ini juga menjadi lebih umum untuk rencana PPO untuk memiliki paparan out-of-pocket yang tidak terbatas untuk perawatan yang diterima di luar jaringan rencana. Tetapi jika rencana tersebut mencakup perawatan di luar jaringan untuk manfaat kesehatan yang penting, itu tidak dapat memaksakan maksimum seumur hidup atau manfaat tahunan.

Perhatikan bahwa penting untuk memahami perbedaan antara batas manfaat dan batas atas kantong; batas manfaat adalah jumlah maksimum yang akan dibayarkan perusahaan asuransi, dan itulah yang tidak lagi diizinkan. Topi out-of-pocket adalah yang paling harus dibayar pasien selama tahun tertentu, terlepas dari seberapa tinggi total klaimnya; itulah yang dibatasi pada $ 6.850 pada tahun 2016 untuk perawatan dalam-jaringan untuk manfaat kesehatan esensial (batasnya adalah $ 7.150 pada tahun 2017; perhatikan bahwa ini adalah maksimum yang diizinkan - rencana dapat dan memang memiliki batas out-of-pocket jauh lebih rendah daripada ini).

Masih ada batasan, mereka tidak bisa dalam dolar

Larangan ACA untuk batas manfaat seumur hidup dan tahunan untuk manfaat kesehatan esensial berlaku untuk batas yang dinyatakan dalam dolar. Jadi rencana kesehatan tidak dapat lagi memiliki batas manfaat seumur hidup $ 3.000.000, misalnya, atau batas manfaat tahunan $ 500.000.

Tetapi rencana kesehatan masih dapat - dan memang - menempatkan batasan lain pada seberapa banyak perawatan yang akan ditanggung. Misalnya, sebuah rencana dapat menyatakan bahwa ia akan memberikan 20 kunjungan terapi fisik per tahun, atau 60 hari perawatan terampil per tahun. Bahkan ketika perawatan tersebut berada di bawah salah satu penunjukan manfaat kesehatan yang penting, operator dapat membatasi cakupan. Mereka tidak bisa melakukannya dengan batas yang dinyatakan dalam dolar. Jadi mereka tidak akan dapat mengatakan bahwa Anda hanya dapat memiliki $ 2.000 terapi fisik dalam setahun, terlepas dari kenyataan bahwa mereka dapat mengatakan Anda hanya dapat memiliki 20 kunjungan tertutup ke terapis fisik selama tahun ini.

Sumber:

Federal Register, PPACA - HHS Pemberitahuan Manfaat dan Parameter Pembayaran untuk 2017. Diakses 5/14/2016.