Apa itu PPO dan Bagaimana Cara Kerjanya?
Daftar Isi:
- Memahami PPO
- Bagaimana Rencana Perawatan Kesehatan yang Dikelola Menjaga Biaya Tetap Rendah
- Cara Kerja PPO
- Perbedaan antara PPO dan Jenis Asuransi Kesehatan Lainnya
[ILM] Videografis Penetapan Pensiun Otomatis (Oktober 2024)
Apakah Anda mempertimbangkan mendaftar untuk rencana asuransi kesehatan PPO? Pastikan itu sesuai dengan kebutuhan Anda dengan memahami cara kerjanya. Apakah Anda sudah terdaftar di PPO? Memahami cara kerjanya akan membantu Anda menggunakan asuransi kesehatan Anda secara efektif dan menghindari kesalahan mahal.
Memahami PPO
PPO adalah singkatan dari organisasi penyedia pilihan. PPO mendapatkan nama ini karena mereka memiliki daftar penyedia layanan kesehatan yang mereka pilih untuk Anda dapatkan dari layanan kesehatan Anda. Jika Anda mendapatkan layanan kesehatan dari penyedia pilihan ini, Anda membayar lebih sedikit.
PPO adalah jenis rencana asuransi kesehatan perawatan terkelola seperti sepupu jauh mereka, organisasi pemeliharaan kesehatan, atau HMO. Semua paket layanan kesehatan yang dikelola memiliki aturan tentang bagaimana Anda harus mendapatkan layanan kesehatan.Jika Anda tidak mengikuti aturan rencana perawatan yang dikelola, itu tidak akan membayar untuk perawatan itu, atau Anda akan dikenakan sanksi karena harus menanggung sebagian besar biaya perawatan dari kantong Anda sendiri.
Bagaimana Rencana Perawatan Kesehatan yang Dikelola Menjaga Biaya Tetap Rendah
Semua rencana perawatan kesehatan yang dikelola memiliki aturan-aturan ini untuk menjaga agar biaya perawatan kesehatan tetap terkendali. Aturan umumnya melakukan ini dalam dua cara utama:
- Mereka membatasi layanan kesehatan Anda hanya untuk hal-hal yang secara medis diperlukan atau yang membuat biaya perawatan kesehatan Anda lebih rendah dalam jangka panjang, seperti perawatan pencegahan.
- Mereka membatasi siapa atau di mana Anda bisa mendapatkan layanan kesehatan, dan mereka menegosiasikan diskon dari penyedia layanan kesehatan tempat Anda diizinkan menerima layanan kesehatan.
Cara Kerja PPO
PPO bekerja dengan cara berikut:
- Anda membayar sebagian; PPO membayar bagian.PPO menggunakan pembagian biaya untuk membantu menjaga biaya tetap terkendali. Ketika Anda menemui dokter atau menggunakan layanan kesehatan, Anda membayar sendiri sebagian dari biaya layanan tersebut dalam bentuk deductible, coinurance, dan pembayaran.
- Pembagian biaya adalah bagian dari sistem PPO untuk memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan kesehatan yang Anda dapatkan. Ketika Anda harus membayar sesuatu untuk perawatan Anda, bahkan pembayaran kecil, Anda cenderung menggunakan layanan yang tidak dibutuhkan secara sembrono. Namun, berkat Undang-Undang Perawatan Terjangkau, rencana non-kakek tidak memerlukan pembagian biaya untuk layanan pencegahan.
- Pembagian biaya membantu mengimbangi biaya perawatan Anda. Semakin banyak Anda membayar biaya perawatan Anda, semakin sedikit yang dibayar oleh asuransi kesehatan Anda dan semakin rendah biaya premi bulanannya.
- Jika Anda menggunakan jaringan penyedia PPO, Anda membayar lebih sedikit.A PPO membatasi dari siapa atau dari mana Anda menerima layanan kesehatan dengan menggunakan jaringan penyedia layanan kesehatan dengan siapa ia telah menegosiasikan diskon. Jaringan PPO tidak hanya mencakup dokter, tetapi setiap jenis layanan kesehatan yang dapat dibayangkan seperti laboratorium, fasilitas rontgen, terapis fisik, penyedia peralatan medis, rumah sakit, dan pusat operasi rawat jalan.
- PPO memberikan insentif bagi Anda untuk mendapatkan perawatan Anda dari jaringan penyedianya dengan menagih Anda lebih tinggi, jumlah yang lebih tinggi, dan / atau coinurance yang lebih tinggi yang dapat dikurangkan dan lebih tinggi ketika Anda keluar dari jaringan. Misalnya, Anda mungkin memiliki $ 40 copay untuk menemui dokter dalam jaringan, tetapi biaya 50 persen coinurance untuk melihat dokter di luar jaringan. Jika dokter di luar jaringan mengenakan biaya $ 250 untuk kunjungan kantor itu, Anda akan membayar $ 125 daripada $ 40 copay yang akan dikenakan biaya jika Anda menggunakan dokter dalam jaringan. Dan maksimum out-of-pocket biasanya setidaknya dua kali lebih tinggi jika Anda menerima perawatan di luar jaringan. Dalam beberapa kasus, tidak ada batas maksimum sama sekali untuk perawatan di luar jaringan, yang berarti bahwa biaya pasien dapat terus tumbuh, tanpa batas.
- Selain itu, penyedia di luar jaringan dapat menyeimbangkan tagihan Anda setelah PPO Anda membayar sebagian dari klaim, bahkan jika Anda sudah membayar pembagian biaya yang diperlukan oleh rencana kesehatan Anda karena penyedia di luar jaringan tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi Anda dan tidak diharuskan untuk menerima tarif penggantian entitas asuransi sebagai pembayaran penuh.
- Namun, meskipun Anda membayar lebih ketika Anda menggunakan penyedia layanan kesehatan di luar jaringan, salah satu manfaat dari PPO adalah bahwa, ketika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, PPO setidaknya menyumbang sesuatu terhadap biaya layanan tersebut. Ini adalah salah satu cara PPO berbeda dari HMO. HMO tidak akan membayar apa pun jika Anda keluar dari jaringan.
- Anda harus mendapatkan layanan pra-disahkan oleh PPO.Salah satu cara PPO memastikan itu hanya membayar untuk layanan kesehatan yang benar-benar diperlukan adalah dengan mengharuskan Anda untuk mendapatkan pra-otorisasi sebelum Anda menjalani tes, prosedur, atau perawatan yang mahal. Jika Anda tidak mendapatkan izin dari PPO Anda sebelum layanan ini selesai, PPO tidak akan membayar.
- PPO berbeda pada tes, prosedur, layanan, dan perawatan yang memerlukan pra-otorisasi, tetapi Anda harus curiga Anda akan memerlukan pra-otorisasi untuk apa pun yang mahal atau apa pun yang dapat dilakukan lebih murah dengan cara yang berbeda. Misalnya, Anda mungkin bisa mendapatkan resep untuk obat generik lama yang diisi tanpa pra-otorisasi tetapi harus mendapatkan izin PPO Anda untuk obat bermerek mahal untuk mengobati kondisi yang sama.
- Ketika Anda atau dokter Anda meminta PPO untuk pra-otorisasi, PPO mungkin ingin tahu mengapa Anda memerlukan tes, layanan, atau perawatan itu. Ini pada dasarnya berusaha memastikan bahwa Anda benar-benar membutuhkan perhatian itu, dan bahwa tidak ada cara yang lebih hemat untuk mencapai tujuan yang sama. Misalnya, ketika ahli bedah ortopedi Anda meminta pra-otorisasi untuk operasi lutut Anda, PPO Anda mungkin mengharuskan Anda untuk mencoba terapi fisik terlebih dahulu. Jika Anda mencoba terapi fisik dan itu tidak memperbaiki masalah, maka PPO dapat melanjutkan dan melakukan pra-otorisasi operasi lutut Anda.
- Tetapi tidak seperti HMO, Anda tidak harus memiliki dokter perawatan primer (PCP) dengan HMO. Anda bebas pergi langsung ke spesialis, tanpa rujukan dari PCP. Tergantung pada situasinya, Anda mungkin perlu otorisasi sebelumnya dari perusahaan asuransi Anda, jadi Anda harus menghubungi PPO Anda sebelum membuat janji medis, untuk berjaga-jaga.
Perbedaan antara PPO dan Jenis Asuransi Kesehatan Lainnya
Rencana perawatan terkelola seperti HMO, organisasi penyedia eksklusif (EPO) dan rencana titik layanan (POS) berbeda dari PPO dan dari satu sama lain dalam beberapa cara. Beberapa membayar untuk perawatan di luar jaringan; beberapa tidak. Beberapa memiliki pembagian biaya minimal; yang lain memiliki deductibles besar dan membutuhkan coinurance dan copays yang signifikan.Beberapa memerlukan dokter perawatan primer (PCP) untuk bertindak sebagai penjaga gerbang Anda, hanya memungkinkan Anda untuk mendapatkan layanan kesehatan dengan rujukan dari PCP Anda; yang lain tidak. Selain itu, PPO umumnya lebih mahal karena memberi Anda lebih banyak kebebasan untuk memilih.
Apa itu Tes Kehamilan Darah dan Bagaimana Cara Kerjanya?
Pelajari tentang tes darah untuk kehamilan dan telusuri bagaimana mereka berbeda dari tes urine untuk kehamilan. Baca tentang tes hCG dan apa hasil mereka menunjukkan.
Apa itu ARV dan Bagaimana Cara Kerjanya?
Manfaat terapi antiretroviral modern adalah kemudahan penggunaan yang lebih besar, risiko resistansi obat HIV yang lebih rendah, dan lebih sedikit efek samping terkait pengobatan.
Apa itu Deductible Tertanam dan Bagaimana Cara Kerjanya?
Pelajari apa yang dapat dikurangkan dari deductible dan bagaimana jenis asuransi kesehatan keluarga ini dapat dikurangkan. Baca juga tentang perubahan yang dimulai pada 2016.