Alasan Penolakan Klaim Asuransi Kesehatan
Daftar Isi:
Kenapa Orang Kaya Membeli Asuransi? | Penasihat Keuangan | Dr Sanjay Tolani (Oktober 2024)
Penolakan asuransi kesehatan terjadi ketika perusahaan asuransi kesehatan Anda menolak untuk membayar sesuatu.
Juga dikenal sebagai penolakan klaim, perusahaan asuransi Anda dapat menolak untuk membayar perawatan, tes, atau prosedur setelah Anda menyelesaikannya atau saat Anda mencari pra-otorisasi sebelum Anda menerima layanan perawatan kesehatan.
Mengapa Penanggung Masalah Kesehatan Menyangkal
Ada ratusan alasan mengapa rencana kesehatan mungkin menolak pembayaran untuk layanan kesehatan. Beberapa alasan sederhana dan relatif mudah untuk diperbaiki, beberapa lebih sulit untuk diatasi.
Alasan umum untuk penolakan asuransi kesehatan meliputi:
- Penggabungan dokumen. Misalnya, kantor dokter Anda mengajukan klaim untuk John Q. Public, tetapi perusahaan asuransi Anda membuat Anda terdaftar sebagai John O. Public.
- Perusahaan asuransi percaya bahwa layanan yang diminta tidak diperlukan secara medis. Ada dua kemungkinan alasan untuk ini:
- Anda benar-benar tidak membutuhkan layanan yang diminta.
- Anda memerlukan layanan ini, tetapi Anda belum meyakinkan firma asuransi kesehatan Anda akan hal itu. Mungkin Anda perlu memberikan informasi lebih lanjut tentang mengapa Anda membutuhkan layanan yang diminta.
- Perusahaan asuransi ingin Anda mencoba opsi lain yang biasanya lebih murah. Dalam hal ini, berkali-kali layanan yang diminta akan disetujui jika Anda mencoba opsi yang lebih murah terlebih dahulu dan itu tidak berhasil.
- Layanan yang diminta bukan manfaat tertutup. Ini umum untuk hal-hal seperti bedah kosmetik atau perawatan yang tidak disetujui oleh FDA.
- Paket kesehatan Anda tidak akan menyetujui layanan jika disediakan oleh penyedia layanan kesehatan tertentu tetapi akan menyetujui layanan tersebut jika Anda menggunakan penyedia layanan yang berbeda. Dalam hal ini, layanan mungkin disetujui jika Anda memilih penyedia layanan kesehatan yang berbeda. Sebagai alternatif, Anda dapat mencoba meyakinkan perusahaan asuransi bahwa penyedia yang Anda pilih adalah satu-satunya penyedia yang mampu menyediakan layanan ini.
- Kurangnya informasi yang diberikan dengan permintaan klaim atau pra-otorisasi. Misalnya, Anda telah meminta MRI kaki Anda, tetapi kantor dokter Anda tidak mengirim informasi apa pun tentang apa yang salah dengan kaki Anda.
- Anda tidak mengikuti aturan. Katakanlah rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda mendapatkan pra-otorisasi untuk tes non-darurat tertentu. Anda menjalani tes tanpa mendapatkan pra-otorisasi dari perusahaan asuransi Anda. Perusahaan asuransi Anda memiliki hak untuk menolak pembayaran untuk tes itu, bahkan jika Anda benar-benar membutuhkannya karena Anda tidak mengikuti aturan rencana kesehatan.
Apa yang Harus Dilakukan Tentang Penolakan
Apakah rencana kesehatan Anda menolak klaim untuk layanan yang telah Anda terima atau menolak permintaan pra-otorisasi, mendapatkan penolakan itu membuat frustrasi. Jika Anda mendapat penolakan pra-otorisasi, Anda mungkin berpikir Anda dilarang untuk mendapatkan perawatan, tes, atau prosedur. Pikirkan lagi.
Penolakan bukan berarti Anda tidak diizinkan memiliki layanan kesehatan tertentu. Sebaliknya, itu hanya berarti perusahaan asuransi Anda tidak akan membayar untuk itu. Jika Anda bersedia membayar sendiri, tanpa biaya, Anda mungkin dapat memiliki layanan kesehatan tanpa penundaan lebih lanjut.
Jika Anda tidak mampu membayar sendiri, atau jika Anda tidak mau, Anda mungkin ingin melihat penyebab penolakan untuk mengetahui apakah Anda dapat membatalkannya. Proses ini disebut banding.
Semua rencana kesehatan memiliki proses untuk mengajukan penolakan. Proses itu akan diuraikan dalam informasi yang Anda terima ketika Anda diberitahu bahwa klaim atau permintaan pra-otorisasi Anda telah ditolak. Ikuti proses banding rencana kesehatan Anda dengan hati-hati. Simpan catatan baik dari setiap langkah yang Anda ambil, ketika Anda mengambilnya, dan dengan siapa Anda berbicara jika Anda melakukan sesuatu di telepon.
Jika Anda tidak dapat menyelesaikan masalah dengan bekerja secara internal dalam rencana kesehatan Anda, Anda dapat meminta peninjauan eksternal terhadap penolakan tersebut. Ini berarti agen pemerintah atau pihak ketiga netral lainnya akan meninjau penolakan klaim Anda.
Verifikasi Asuransi: Menghindari Klaim yang Ditolak
Verifikasi asuransi adalah komponen pertama dan terpenting dalam siklus pendapatan. Ini penting untuk menghindari klaim yang ditolak.
Melawan Penolakan Klaim Asuransi Kesehatan
Jika Anda menggunakan asuransi kesehatan Anda, Anda mungkin menghadapi penolakan klaim. Untungnya, rute tersedia untuk membantah penolakan klaim.
Akankah Premi Asuransi Kesehatan Saya Naik jika Saya Mendapat Klaim?
Asuransi kesehatan tidak berfungsi seperti asuransi mobil atau asuransi pemilik rumah.Mengajukan klaim tidak akan membuat premi Anda naik.