Melawan Penolakan Klaim Asuransi Kesehatan
Daftar Isi:
- Pencegahan
- Jika Klaim Anda Ditolak
- Banding Formal
- Ulasan Independen
- Arbitrasi
- Terorganisir dan Gigih
Nasabah asuransi: "KLAIM SAYA DITOLAK!!! (Oktober 2024)
Anda mungkin menghadapi penolakan klaim asuransi kesehatan ketika Anda menggunakan layanan medis. Untungnya, rute tersedia untuk membantah klaim penolakan, termasuk mendapatkan bantuan dari pemerintah di banyak negara.
Biasanya layak untuk melawan penolakan Anda. Terkadang perusahaan asuransi Anda akan menyerah dan membayar klaim Anda untuk menghindari biaya penanganan banding. Terkadang protes Anda akan mengungkap dan membalikkan kesalahan yang telah dilakukan perusahaan asuransi. Dan seringkali kombinasi keduanya akan menghasilkan setidaknya sebagian pembayaran.
Pencegahan
Cara terbaik untuk menghindari masalah klaim adalah menghindari perselisihan sejak awal.
Ini akan membutuhkan sedikit usaha dari Anda: Anda harus membaca kebijakan Anda dan memahami apa yang dicakupnya - dan tidak mencakup - sebelum Anda mendapatkan perawatan. Berikan perhatian khusus pada prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terlebih dahulu dari perusahaan asuransi Anda. Jika Anda gagal mendapatkan persetujuan sebelumnya, perawatan Anda mungkin tidak ditanggung.
Beri tahu dokter Anda tentang apa saja yang dicakup dalam polis Anda dan cobalah memastikan bahwa ia tahu kapan persetujuan sebelumnya diperlukan. Dokter Anda berurusan dengan banyak pasien dan perusahaan asuransi kesehatan, jadi Anda tidak dapat berharap bahwa dia akan terbiasa dengan rencana kesehatan Anda seperti halnya dia dengan riwayat kesehatan Anda.
Jika Anda terdaftar dalam PPO atau HMO, pastikan Anda memahami kebijakan paket kesehatan Anda tentang menggunakan penyedia jaringan. Jika Anda berada dalam HMO, Anda tidak akan ditanggung untuk layanan terkait kesehatan di luar jaringan HMO kecuali Anda memerlukan beberapa jenis prosedur yang tidak tersedia dalam jaringan. Anda harus mendapatkan persetujuan sebelumnya dari HMO untuk layanan tersebut. Hal yang sama berlaku untuk PPO Anda, Anda kemungkinan besar dapat keluar dari jaringan, tetapi Anda akan memiliki biaya out-of-pocket yang signifikan.
Jika ada sesuatu dalam kebijakan Anda yang tidak Anda mengerti, hubungi saluran layanan pelanggan rencana kesehatan Anda dan minta penjelasan.
Setelah Anda mengajukan klaim atau Anda telah meminta persetujuan perawatan, simpan semua catatan - tagihan penyedia layanan, penjelasan tentang pemberitahuan manfaat dari perusahaan asuransi Anda dan semua korespondensi lainnya - dalam folder atau kertas yang dipasangkan bersama, sehingga Anda dapat meninjau mereka sekilas jika perlu.
Jika Klaim Anda Ditolak
Mulailah dengan meninjau file dokumen Anda. Kemudian hubungi saluran layanan pelanggan rencana kesehatan Anda. Seringkali, penolakan yang salah dapat diselesaikan pada tingkat ini. Pastikan untuk mencatat semua percakapan telepon, termasuk tanggal dan waktu panggilan, nama orang yang Anda ajak bicara dan apa yang dibahas.
Banding Formal
Jika berbicara dengan perwakilan layanan pelanggan tidak berfungsi, Anda mungkin harus naik ke banding tertulis resmi.
Polis asuransi Anda akan menguraikan dokumen-dokumen rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda untuk mengajukan. Anda dapat berharap untuk memberikan banyak informasi secara tertulis, termasuk salinan tagihan, nama penyedia layanan kesehatan Anda, alamat dan nomor telepon, dan pernyataan dokter Anda tentang mengapa perawatan Anda diperlukan atau akan diperlukan.
Banyak rencana kesehatan memiliki beberapa langkah dalam proses banding. Jika banding awal Anda ditolak, kemungkinan besar Anda akan memiliki banding tambahan. Seluruh proses banding harus diuraikan dalam buku manfaat yang Anda terima dari rencana kesehatan Anda.
Ulasan Independen
Di banyak negara, Anda dapat meminta kantor komisaris asuransi negara Anda untuk melakukan peninjauan independen terhadap perselisihan Anda. Langkah ini biasanya diambil setelah Anda melalui proses banding internal rencana kesehatan Anda terlebih dahulu.
Untuk mengetahui tentang tinjauan independen, periksa buklet tunjangan rencana kesehatan Anda (kadang-kadang disebut sebagai "Bukti Cakupan"), yang di beberapa negara bagian diharuskan untuk memberi tahu anggota rencana kesehatan tentang opsi banding di luar rencana kesehatan. Sumber daya penting lainnya adalah departemen atau agensi asuransi negara bagian Anda.
Arbitrasi
Beberapa rencana kesehatan menawarkan arbitrase, di mana pihak ketiga yang independen memeriksa sengketa dan merekomendasikan hasilnya. Apakah putusan arbiter mengikat atau tidak tergantung pada negara dan rencana kesehatan.
Jika arbitrase ditawarkan berdasarkan rencana kesehatan yang disediakan perusahaan, hukum federal mengatakan Anda tidak dapat dikenakan biaya untuk menggunakannya.
Terorganisir dan Gigih
Semakin banyak informasi yang Anda miliki, semakin besar kemungkinan Anda memenangkan banding penolakan klaim Anda. Buat jejak kertas dengan menjaga yang berikut:
- polis asuransi kesehatan Anda
- salinan surat penolakan dari rencana kesehatan Anda
- salinan korespondensi antara Anda dan rencana kesehatan Anda, atau antara penyedia layanan kesehatan Anda (seperti dokter, rumah sakit, atau lab) dan rencana kesehatan Anda
- catatan terperinci dari percakapan dengan rencana kesehatan Anda
- salinan korespondensi dengan departemen asuransi negara Anda
Jika Anda mendapatkan asuransi kesehatan melalui atasan Anda, Anda harus mendiskusikan situasi klaim Anda dengan manajer tunjangan perusahaan Anda, yang mungkin memiliki pengaruh dengan rencana kesehatan Anda.
Informasi Lebih Lanjut
Yayasan Keluarga Kaiser memberikan garis besar proses peninjauan eksternal untuk setiap negara bagian.
Anda juga dapat memperoleh informasi lebih banyak dari departemen asuransi kesehatan negara bagian Anda.
Artikel ini ditulis bersama oleh David Fisher, seorang penulis lepas yang tinggal di Bend, Ore. Selain menulis dan mengedit, ia telah bekerja sebagai penasihat keuangan dan memegang lisensi asuransi di beberapa negara.
Verifikasi Asuransi: Menghindari Klaim yang Ditolak
![Verifikasi Asuransi: Menghindari Klaim yang Ditolak Verifikasi Asuransi: Menghindari Klaim yang Ditolak](https://img.diphealth.com/img/for-healthcare-professionals/insurance-verification-avoiding-denied-claims-3.jpg)
Verifikasi asuransi adalah komponen pertama dan terpenting dalam siklus pendapatan. Ini penting untuk menghindari klaim yang ditolak.
Alasan Penolakan Klaim Asuransi Kesehatan
![Alasan Penolakan Klaim Asuransi Kesehatan Alasan Penolakan Klaim Asuransi Kesehatan](https://img.diphealth.com/img/health-insurance/reasons-for-health-insurance-claim-denials-and-what-you-should-do.jpg)
Pelajari apa saja penolakan asuransi kesehatan dan mengapa rencana kesehatan Anda mungkin menolak klaim atau permintaan pra-otorisasi, ditambah apa yang harus dilakukan jika itu terjadi pada Anda.
Akankah Premi Asuransi Kesehatan Saya Naik jika Saya Mendapat Klaim?
![Akankah Premi Asuransi Kesehatan Saya Naik jika Saya Mendapat Klaim? Akankah Premi Asuransi Kesehatan Saya Naik jika Saya Mendapat Klaim?](https://img.diphealth.com/img/health-insurance/will-my-health-insurance-premiums-go-up-if-i-have-a-claim.jpg)
Asuransi kesehatan tidak berfungsi seperti asuransi mobil atau asuransi pemilik rumah.Mengajukan klaim tidak akan membuat premi Anda naik.