Penggantian Hormon saat Menopause

Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS - otoritas utama negara pada layanan pencegahan klinis - telah menegaskan kembali kesimpulan sebelumnya tentang terapi penggantian hormon saat menopause untuk pencegahan penyakit kronis. Sekali lagi, Gugus Tugas telah mengeluarkan strategi ini dengan nilai huruf "D," yang menunjukkan rekomendasi terhadapnya berdasarkan bukti yang tersedia.

Menggunakan standar bukti yang sangat khusus dan tinggi, dan menjawab pertanyaan apakah penggantian hormon (SDM) dapat direkomendasikan "secara umum" kepada semua wanita yang sedang menopause untuk pencegahan penyakit jantung, kanker, diabetes, demensia, osteoporosis, dan risiko kematian dini terkait dengan semua ini, Satuan Tugas memang benar. Jawaban atas pertanyaan itu dalam bukti yang tersedia adalah: tidak. Ada banyak manfaat potensial dari penggantian hormon, tetapi banyak potensi bahaya juga, dan secara keseluruhan, data dari uji coba acak terbesar dan terbaik menunjukkan manfaat bersih.

Tetapi sementara jawaban Satuan Tugas mungkin cukup tidak dapat disangkal, pertanyaan mereka adalah masalah lain. Apakah kesimpulan yang dicapai tentang penggantian hormon saat menopause secara umum, untuk semua wanita pada umumnya, dapat dipercaya menjadi nasihat yang baik untuk wanita tertentu? Menurut saya, tidak. Dan, sementara kesimpulan Satuan Tugas mengikuti secara logis dari bukti yang memenuhi standar tinggi mereka, batas-batas bukti itu juga dapat ditentang. Banyak pertimbangan penting yang belum dipelajari, kurang dipelajari, atau hanya diabaikan dalam lautan data.

Empat Jebakan

Dengan segala hormat terhadap Satuan Tugas dan kesimpulannya, maka, saya berbagi pandangan rekan kerja bahwa ada potensi bahaya dalam penilaian singkat terhadap penggantian hormon. Secara khusus, saya pikir rekomendasi Satuan Tugas tunduk pada empat jebakan:

1) Lumping Versus Memecah

Setiap kali menafsirkan data tentang suatu populasi, ada bahaya yang tak terhindarkan dalam dua arah yang berlawanan: lumping, dan split. Lumping adalah ketika anggota kelompok besar yang sangat beragam diperlakukan sama. Pemisahan adalah ketika kelonggaran dibuat untuk pentingnya variasi dalam kelompok, umumnya melalui analisis sub-kelompok.

Karena tugas Satuan Tugas adalah mengeluarkan rekomendasi yang berkaitan dengan populasi pada umumnya, atau sebagian besar dari itu, mereka rentan terhadap kewajiban lumping.

Apa kewajiban? Kesimpulan mereka tentang penggantian hormon sebagian besar didasarkan pada percobaan acak tunggal terbesar pada topik itu, the Prakarsa Kesehatan Wanita. Tapi uji coba itu mendaftarkan wanita yang lebih tua dan lebih muda; wanita yang memulai HR tepat setelah menopause, dan mereka yang memulainya satu dekade kemudian; wanita yang telah menjalani histerektomi dan, dengan demikian, dapat mengambil estrogen sendirian; dan wanita dengan uterus utuh yang perlu menggabungkan estrogen dengan progesteron.

Apakah semua wanita yang berbeda ini memiliki hasil yang sama dari HR? Jauh dari itu. Kolega dan saya menerbitkan analisis pada 2013 di the American Journal of Public Health, berdasarkan data dari Women's Health Initiative, tetapi fokus pada hasil jangka panjang pada wanita yang telah menjalani histerektomi dan hanya menggunakan estrogen. Ketika wanita-wanita ini memulai terapi estrogen sekitar atau sebelum usia 50 tahun, waktu median menopause onset, mereka mengalami pengurangan yang sangat signifikan dalam semua risiko kematian akibat semua penyebab.Interpretasi kami adalah bahwa untuk kelompok wanita ini, berjumlah puluhan juta di Amerika Serikat, kegagalan untuk menggunakan pengganti estrogen menyebabkan puluhan ribu kematian prematur setiap dekade. Maka, itulah bahaya dari lumping.

2) Dari Bayi dan Air Mandi

Perangkap yang terkait erat adalah kegagalan untuk membedakan bayi dan air mandi dalam perjalanan ke penilaian ringkasan. Data dari uji coba yang menjadi dasar rekomendasi Satgas menyoroti pentingnya usia pada saat penggantian hormon, waktu yang relatif terhadap permulaan menopause, dan apakah perlu dikombinasikan dengan estrogen dan progesteron. Sementara rekomendasi untuk semua wanita untuk menggunakan HR akan gagal untuk mengeringkan air mandi, rekomendasi generik menentang gagal menyelamatkan bayi.

3) Hukum Ketiga Newton

Hukum gerak ketiga yang terkenal adalah: untuk setiap tindakan, reaksi yang sama dan berlawanan. Selama abad yang lalu, kita telah beralih dari keengganan yang berlaku tentang penggantian hormon, menjadi antusiasme luas berdasarkan uji coba pengamatan, kembali ke keengganan yang berlaku atas dasar uji coba acak. Sementara setiap ayunan bandul tersebut diinformasikan oleh informasi dan data saat ini, sebagian juga merupakan reaksi terhadap ayunan sebelumnya dalam arah yang berlawanan. Pendapat ilmiah mungkin tidak sepenuhnya rentan terhadap hukum gerak yang sederhana ini sebagai balok flotsam, tetapi perspektif saya adalah bahwa ia tidak sepenuhnya kebal terhadapnya.

4) Tidak Ada Bukti versus Bukti Tidak Ada

Standar tinggi untuk penelitian yang dipertimbangkan oleh Satuan Tugas menjamin bahwa bukti yang mereka gunakan akan baik. Tetapi jaminan apa yang diberikan tentang tidak adanya bukti yang penting untuk keputusan yang diinformasikan sepenuhnya? Tidak ada, sungguh. Tentu saja, Gugus Tugas harus memutuskan apakah bukti yang tersedia cukup untuk mendukung kesimpulan yang jelas, dan mereka bahkan memiliki nilai huruf untuk menunjukkan kapan tidak. Namun tetap saja, proses peninjauan bukti dengan mudah mengkonfigurasikan tidak adanya bukti untuk bukti absen.

Apa artinya itu dalam konteks spesifik ini adalah bahwa hampir semua data uji coba acak yang konon menyikapi “penggantian hormon” secara umum, pada kenyataannya, terbatas pada satu versi penggantian hormon yang spesifik dan sangat buruk: penggunaan Premarin (suatu bentuk estrogen). dari kuda, bukan manusia), dan Provera (medroksiprogesteron asetat, progesteron sintetik dan potensi tinggi). Kombinasi ini dikenal sebagai "Prem / Pro." Apakah yang kita ketahui tentang hormon khusus ini memberi tahu kita sepenuhnya tentang yang lain? Tidak, itu tidak - di situlah bukti tidak ada. Gugus Tugas telah memperlakukan “bukti absen” itu seolah-olah kita dapat memastikan bahwa itu sesuai dengan pandangan bahwa ada bukti yang dapat diandalkan tentang manfaat absen dari penggantian hormon, bahkan ketika persiapan yang lebih baik digunakan. Fakta sederhananya adalah, kita tidak benar-benar tahu.

Memutuskan Apa yang Tepat untuk Anda

Seperti perangkap di atas, tampaknya rekomendasi Satgas gagal memberikan perhatian yang diperlukan pada tiga prioritas penting - prioritas yang dapat memberi informasi kepada Anda sendiri, pengambilan keputusan pribadi:

1) Apa?

Para ahli sangat setuju bahwa persiapan hormon sangat berbeda dalam efeknya. Data uji coba acak tidak tersedia untuk sebagian besar persiapan yang biasanya disarankan oleh para ahli. Meskipun kita tidak tahu pasti bahwa persiapan alternatif memberikan pengurangan risiko penyakit kronis yang menentukan ketika Prem / Pro tidak, uji coba Prem / Pro tidak dapat mengesampingkan manfaat tersebut. Bahkan dalam data yang tersedia, efek estrogen plus progesteron, dibandingkan estrogen saja, sangat berbeda.

2) Tepat Kapan?

Efek dari penggantian hormon sangat berbeda dengan waktu. Digunakan oleh wanita yang lebih muda, menjelang masa menopause, memberikan lebih banyak manfaat dan risiko lebih sedikit daripada penggunaan nanti. Percobaan acak besar cenderung melibatkan penggunaan yang lebih terlambat, sambil menyatukan data dari kelompok-kelompok ini bersama-sama.

3) Siapa?

Wanita yang telah menjalani histerektomi dapat mengambil estrogen tanpa progesteron. Semakin dini menopause, semakin besar potensi manfaat pengganti hormon. Efek bersih pada risiko pribadi kemungkinan bervariasi dengan riwayat keluarga dan profil risiko seseorang. Sementara Gugus Tugas berkewajiban untuk memberikan panduan tingkat populasi, ini bermasalah ketika pendekatan terbaik untuk pencegahan sangat dipersonalisasi. Itulah kesimpulan yang dicapai oleh organisasi terkemuka yang mengabdikan diri pada kesehatan wanita, dan pertanyaan spesifik tentang risiko yang berkaitan dengan menopause.

Akhirnya, HR sering digunakan untuk mengobati gejala, bukan untuk mengurangi risiko penyakit kronis. Rekomendasi profil tinggi terhadap penggunaan HR untuk yang satu mungkin secara tidak sengaja, dan tidak tepat, berbicara baik wanita dan dokter mereka keluar dari penggunaannya untuk yang lain. Sementara SDM tidak secara andal mengurangi risiko penyakit kronis bagi wanita secara keseluruhan, itu tidak meningkatkannya juga; ini hanya tentang "mencuci." Beberapa risiko naik, yang lain turun. Penggunaan jangka pendek HR untuk meredakan gejala menopause tetap menjadi pilihan yang layak, masuk akal, dan umumnya berisiko rendah.

Hal yang dapat diambil dari semua ini adalah bahwa sementara Gugus Tugas menghasilkan jawaban berbasis bukti yang dapat diandalkan untuk pertanyaan yang diberikan tentang perempuan secara umum, pertanyaan itu mungkin bukan jawaban yang tepat untuk wanita mana pun secara khusus. Ketergantungan pada praktik gaya hidup untuk mengurangi risiko penyakit kronis direkomendasikan untuk semua, tetapi HR mungkin direkomendasikan untuk beberapa orang. Cara terbaik untuk mengoptimalkan jawaban yang dipersonalisasi adalah dengan bertanya kepada dokter Anda tentang apa yang masuk akal bukan untuk populasi, tetapi untuk Anda.