Apakah Stent Benar-Benar Berguna untuk Angina Stabil?

Pada November 2017, hasil uji klinis unik dilaporkan dalam Lanset, segera melemparkan dunia kardiologi ke dalam kekacauan. Percobaan ORBITA menantang dogma kardiologi tiga dekade mengenai efektivitas mengobati angina stabil dengan stent. Stent, percobaan ORBITA menyimpulkan, tidak menawarkan perbaikan klinis yang dapat diukur pada angina stabil jika dibandingkan dengan prosedur palsu.

Mungkinkah manfaat ahli jantung dikaitkan dengan stent selama ini benar-benar karena tidak lebih dari efek plasebo? Para ahli terbentuk menjadi garis pertempuran semalam. Satu kelompok menyatakan bahwa persidangan ORBITA harus mengakhiri praktik stenting untuk angina stabil. Kelompok ahli kedua bersikeras bahwa uji coba ORBITA, meskipun menarik, cacat fatal, dan tidak boleh mengubah praktik klinis sama sekali.

Perang pengumpulan ini terlihat seperti perang yang tidak akan diselesaikan selama beberapa tahun. Ini, tentu saja, adalah bagaimana kemajuan ilmu klinis. Pertanyaan bagi kita adalah: Apa yang harus dilakukan oleh orang yang menghadapi angina stabil sekarang (sementara para ahli masih bertengkar) sekarang?

Jika kita melangkah mundur dan melihat secara obyektif pada data yang tersedia, ternyata tidak terlalu sulit untuk menghasilkan pendekatan untuk mengobati angina stabil yang masuk akal, dan juga sesuai dengan bukti dari uji klinis (termasuk ORBITA) sebagai itu ada hari ini.

Stent untuk Stabil Angina

Stent adalah penyangga kawat-mesh yang diperluas dalam arteri yang tersumbat selama prosedur angioplasti. Pada angioplasti, balon digembungkan di lokasi plak aterosklerotik untuk meredakan penyumbatan. Stent secara bersamaan dikerahkan untuk menjaga arteri tetap terbuka. Angioplasty plus stenting sering disebut oleh dokter sebagai “intervensi koroner perkutan,” atau PCI.

PCI dikembangkan sebagai pengganti cangkok bypass arteri koroner yang kurang invasif, prosedur bedah jantung terbuka. Sejak PCI dikembangkan, proporsi pasien dengan penyakit arteri koroner yang dirawat dengan operasi bypass telah menurun secara signifikan.

Ada kalanya menggunakan PCI sangat penting. PCI segera secara signifikan meningkatkan hasil orang yang menderita sindrom koroner akut (ACS) - berbagai masalah yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh penyumbatan akut arteri koroner. Tiga sindrom klinis yang disebabkan oleh ACS termasuk angina tidak stabil, infark miokard elevasi ST-segmen (STEMI), dan infark miokard elevasi non-ST-segmen (NSTEMI). Untuk banyak sindrom ini, PCI cepat telah ditetapkan, oleh beberapa uji klinis, sebagai pengobatan pilihan.

Selama bertahun-tahun, pemasangan stent juga merupakan pengobatan pilihan bagi kebanyakan orang yang menderita angina stabil - angina yang disebabkan oleh penyumbatan parsial yang lebih kronis, menetap, dan parsial pada arteri koroner. PCI mengurangi angina pada orang-orang ini jelas bagi semua orang, dan diasumsikan bahwa mereka juga akan memiliki risiko yang lebih rendah dari serangan jantung selanjutnya.

Kemudian, pada akhir 2000-an, percobaan COURAGE menunjukkan bahwa PCI benar-benar tidak secara terukur mengurangi risiko serangan jantung atau kematian pada orang dengan angina stabil, dibandingkan dengan terapi medis yang agresif. Sejak saat itu, pedoman klinis telah mendesak ahli jantung untuk menggunakan PCI pada angina stabil hanya untuk meredakan gejala angina, dan hanya pada orang yang tidak dapat diobati secara efektif dengan obat-obatan.

Walaupun sulit untuk mendokumentasikan secara objektif, tampaknya banyak ahli jantung (terlepas dari apa yang dikatakan pedoman dan bukti dari uji klinis), terus menggunakan stenting sebagai terapi lini pertama untuk angina stabil, dan bukan terapi lini kedua orang yang gagal dengan narkoba. Mereka melakukan ini, mereka akan memberi tahu kita, karena tidak ada yang mengalahkan stent untuk menyingkirkan angina.

Faktanya, hampir semua orang percaya bahwa stent adalah cara paling efektif untuk meredakan angina, bahkan mereka yang mendesak ahli jantung untuk mencoba terapi medis agresif terlebih dahulu. Ini telah menjadi dogma virtual: Terlepas dari semua kekurangannya, stenting adalah cara yang sangat andal dan efektif untuk mengobati angina stabil.

Tapi sekarang, pengadilan ORBITA telah melempar dogma ini ke dalam kekacauan.

Apa yang Dilakukan Studi ORBITA

Para peneliti ORBITA menguji hipotesis yang mengejutkan.Mereka bertanya: Bagaimana jika bantuan angina dialami oleh pasien setelah stent bukan karena pembukaan arteri tetapi apakah efek plasebo? Untuk menguji hipotesis ini, mereka membandingkan stenting aktual dengan prosedur stenting palsu.

Mereka mendaftarkan 200 orang dengan angina stabil dan setidaknya satu penyumbatan yang signifikan dalam arteri koroner (lebih dari 70 persen tersumbat). Setelah periode enam minggu mengoptimalkan perawatan medis, dan setelah pengujian awal yang luas untuk mengukur tingkat angina mereka dan kapasitas latihan mereka, subjek secara acak menerima stent, atau prosedur stent palsu. Dalam prosedur palsu, subjek menerima seluruh prosedur PCI, termasuk memasukkan kawat di penyumbatan, kecuali bahwa tidak ada angioplasti atau stent yang benar-benar dilakukan. Setelah prosedur, kedua kelompok menerima terapi anti-platelet agresif yang secara rutin digunakan setelah PCI.

Setelah enam minggu, semua subjek diuji lagi untuk mengukur tingkat angina dan kapasitas olahraga mereka. Para peneliti menemukan bahwa, sementara mereka yang benar-benar menerima stent tampaknya memiliki sedikit lebih banyak perbaikan daripada mereka yang memiliki prosedur palsu, perbedaan antara kedua kelompok itu tidak mendekati signifikan secara statistik.

Oleh karena itu, mereka menyimpulkan, pemasangan stent tidak lebih baik daripada prosedur palsu untuk merawat orang dengan angina stabil.

Reaksi terhadap Studi ORBITA

Editorial di Lanset yang menyertai publikasi uji coba ORBITA menyatakan penelitian ini sebagai "mendalam dan luas," dan menyerukan pedoman pengobatan formal untuk direvisi untuk "menurunkan peringkat" penggunaan PCI pada pasien dengan angina stabil.

Kardiologis intervensi (mereka yang melakukan PCI), melalui organisasinya (Perhimpunan Angiografi dan Intervensi Kardiovaskular, SCAI), dengan cepat merilis kritik luas terhadap ORBITA. SCAI menunjukkan, antara lain, bahwa pasien yang terdaftar memiliki angina tingkat rendah (yaitu, banyak yang seharusnya tidak menjadi calon PCI pada awalnya); titik akhir utama uji coba (waktu latihan) sangat subyektif dan tunduk pada variabilitas utama; studi ini kecil dan durasinya pendek; dan satu-satunya ukuran iskemia yang benar-benar obyektif yang dilakukan dalam percobaan (ukuran yang disebut "indeks skor gerak dinding tegangan puncak") menunjukkan peningkatan signifikan dengan PCI. Oleh karena itu, mereka menyimpulkan, hasil ORBITA, meskipun menarik, tidak boleh digunakan untuk mengubah praktik klinis.

Jadi, seperti yang Anda lihat, garis pertempuran telah ditarik, dan kita harus bersiap untuk beberapa tahun perang parit.

Apa yang Harus Kita Buat dari Semua Ini?

Uji coba ORBITA memang mempertanyakan seberapa efektif PCI dalam mengobati gejala angina stabil. Ahli jantung seharusnya tidak berasumsi, seperti yang telah mereka lakukan, bahwa menghilangkan penyumbatan tingkat tinggi di arteri koroner akan secara ajaib membuat gejala hilang.

Meskipun demikian, ahli jantung intervensi meningkatkan banyak masalah yang sah dengan studi ORBITA. Salah satu yang seharusnya menyerang kita sebagai masalah terbesar adalah ini: Para pasien yang diacak dalam percobaan ini memiliki angina yang relatif rendah, dan di bawah pedoman saat ini, banyak dari mereka yang seharusnya tidak pernah menjadi calon PCI pada awalnya. Dengan kata lain, kita tidak boleh berharap bahwa stenting akan memiliki banyak efek pada pasien tersebut. Fakta bahwa itu tidak memiliki banyak pengaruh seharusnya sudah dapat diprediksi sejak awal.

Pada saat yang sama, intervensionis seharusnya tidak terlalu nyaman dalam kritik mereka terhadap persidangan. Penelitian ORBITA sebenarnya menunjukkan bahwa, dalam kategori besar pasien yang saat ini secara rutin menerima PCI di dunia nyata (yaitu, orang-orang dengan penyumbatan "signifikan" yang gejalanya minimal hingga sedang), stenting benar-benar tidak melakukan apa pun. baik terukur.

Jadi, bahkan jika ORBITA tidak membenarkan perubahan pedoman formal saat ini, itu memang membenarkan mengubah praktik medis saat ini yang tersebar luas.

Jika Anda Memiliki Angina Yang Stabil Hari Ini

Stent telah merevolusi pengobatan penyakit arteri koroner. Untuk orang-orang yang memiliki salah satu sindrom koroner akut, PCI telah mengakibatkan penurunan yang signifikan pada kematian dini dan kecacatan. Dan pada banyak orang dengan angina stabil yang parah dan melemahkan (kelompok yang tidak diuji dalam uji coba ORIBTA), PCI telah menyebabkan peningkatan besar dalam gejala.

Namun, stent harus dihindari sebisa mungkin. Selain risiko yang terlibat dengan kinerja prosedur PCI itu sendiri, kehadiran stent menciptakan masalah manajemen jangka panjang, baik untuk dokter dan pasien, yang resolusi akhirnya tetap tidak jelas. Yaitu, apakah pernah aman untuk menghentikan obat anti-platelet kuat yang dibutuhkan setelah PCI? (Khususnya, beberapa pasien dalam uji coba ORIBTA yang menjalani prosedur palsu mengalami episode perdarahan besar selama masa tindak lanjut.) Baca lebih lanjut tentang masalah yang berkelanjutan dengan stent.

Jika Anda memiliki angina stabil hari ini, ahli jantung Anda seharusnya tidak antusias melakukan PCI. Stenting tidak akan sepenuhnya meringankan masalah medis Anda (bahkan jika itu berhasil mengobati angina Anda); sebaliknya, stenting akan memperdagangkan satu masalah manajemen kronis dengan yang lain.

Alih-alih melompat ke PCI, dalam banyak kasus, ahli jantung harus mendorong percobaan agresif, langkah-langkah perawatan medis anti-angina, dan orang dengan angina stabil harus menyambut gagasan memulai dengan perawatan medis. Kedua belah pihak harus bersabar, karena mencapai terapi medis yang optimal dapat memakan waktu beberapa minggu atau bahkan berbulan-bulan.

Jika angina yang signifikan tetap menjadi masalah bahkan setelah percobaan terapi medis yang agresif, saat itulah pertimbangan serius harus diberikan kepada stent.Baca lebih lanjut tentang apakah Anda benar-benar membutuhkan stent.

Sepatah Kata Dari DipHealth

Uji coba ORBITA menciptakan gejolak yang signifikan dalam dunia kardiologi mengenai pengobatan angina stabil.

Namun, jika Anda memiliki angina stabil, hasil uji coba ini seharusnya tidak terlalu menyulitkan perawatan Anda, selama Anda dan dokter memeriksa bukti secara objektif.

Sementara percobaan ORBITA tampaknya tidak membenarkan perubahan dalam bagaimana angina stabil seharusnya diperlakukan, itu tidak membenarkan perubahan dalam bagaimana sering diperlakukan oleh ahli jantung yang sebenarnya.