Pasca AHCA, Apa Selanjutnya untuk Reformasi Perawatan Kesehatan?

Suspense: Mortmain / Quiet Desperation / Smiley (Januari 2025)

Ketika Donald Trump memenangkan pemilihan presiden pada November 2016, masa depan Affordable Care Act (alias Obamacare) tiba-tiba sangat tidak pasti.

ACA telah menghadapi rintangan sebelumnya, termasuk kasus Mahkamah Agung 2012 yang menemukan mandat hukum individu untuk menjadi konstitusional (tetapi bukan persyaratan yang menyatakan memperluas Medicaid untuk mempertahankan dana Medicaid yang ada), dan kasus Mahkamah Agung 2015 di mana ACA terlibat subsidi premium ditentukan legal di setiap negara bagian. Dan tentu saja, ada serangkaian serangan legislatif terhadap undang-undang sejak diberlakukan. Namun, tidak satu pun dari undang-undang itu yang memiliki peluang nyata, berkat pena veto Presiden Obama saat itu.

Hal-hal tampak sangat berbeda pada 9 November 2016. Dengan mayoritas Republik di kedua kamar Kongres, dan seorang Republik di Gedung Putih yang telah berkampanye dengan platform mencabut ACA langsung dari gerbang, tampaknya ada sedikit penghentian. GOP dari membuat baik pada tujuh tahun janji untuk mencabut ACA.

Tetapi ACA telah terjalin erat ke dalam struktur sistem asuransi kesehatan kita, dan jumlah orang dengan asuransi kesehatan telah meningkat sekitar 20 juta sebagai hasil dari ACA (kebanyakan melalui ekspansi Medicaid dan cakupan pasar individu, meskipun beberapa masih muda). orang dewasa yang telah mendapatkan perlindungan di bawah rencana kesehatan orang tua mereka). Mengulang dan / atau mengganti ACA telah terbukti lebih menantang daripada yang pertama kali muncul.

Apa yang Terjadi Sejauh Ini?

Pada bulan Januari, sebelum Trump berkuasa, Kongres meloloskan S.Con.Res.3, resolusi anggaran yang membuat bola menggelinding pada proses pencabutan aspek-aspek terkait pengeluaran dari ACA. Resolusi tersebut mengarahkan komite kongres untuk menyusun rancangan undang-undang rekonsiliasi yang akan digunakan untuk mencabut atau mengubah bagian-bagian ACA yang secara langsung berdampak pada anggaran federal (tagihan rekonsiliasi adalah bukti-filibuster, sehingga mereka hanya memerlukan mayoritas sederhana untuk lulus; mereka terbatas Namun, untuk ketentuan yang berdampak langsung pada anggaran).

Beberapa undang-undang non-rekonsiliasi terkait dengan ACA diperkenalkan pada awal 2017, tetapi tidak satupun dari mereka yang maju untuk memilih. RUU rekonsiliasi yang dihasilkan dari resolusi Anggaran Januari - Undang-Undang Perawatan Kesehatan Amerika, atau AHCA - diperkenalkan pada awal Maret.

Tetapi setelah 18 hari negosiasi tergesa-gesa dan perubahan menit terakhir, Trump dan Ketua DPR Paul Ryan (R, Wisconsin) menarik tagihan menit sebelum pemungutan suara DPR dijadwalkan pada 24 Maret. Tak lama setelah itu, Ryan memberikan konferensi pers singkat di mana ia mengatakan bahwa ACA ada di sini untuk tinggal di masa mendatang, dan bahwa Partai Republik akan pindah ke item lain dalam agenda mereka.Namun, sentimen itu berumur pendek. Pada awal minggu berikutnya, Ryan mencatat bahwa AHCA sudah kembali ke meja. House Freedom Caucus, sebuah kelompok konservatif dari Perwakilan Republik, bersama dengan anggota parlemen lainnya di ujung spektrum yang konservatif, telah banyak berkampanye pada gagasan mencabut ACA, dan tidak ingin menyerah begitu cepat.

Mengapa AHCA Gagal Pertama Kali Di Sekitar?

Partai Republik memiliki mayoritas di DPR, tetapi jika lebih dari 22 Partai Republik mematahkan peringkat dengan partai mereka, langkah itu tidak akan berlalu. Selama pertikaian Maret atas AHCA, ada setidaknya 33 Partai Republik yang tidak mendukung undang-undang (Demokrat secara universal ditentang).

Tetapi 33 Republik itu tidak bersatu dalam sudut pandang mereka; mereka memiliki alasan yang sangat berbeda untuk menentang AHCA. Pada ujung konservatif spektrum, anggota Freedom Caucus percaya bahwa undang-undang tersebut tidak cukup jauh dalam mencabut ACA, yang ingin mereka singkirkan sepenuhnya (undang-undang rekonsiliasi tidak akan dapat sepenuhnya mencabut ACA, tetapi Freedom Caucus anggota menginginkan RUU setidaknya sekuat HR3762, yang diveto oleh Presiden Obama pada 2016).

Dan pada ujung spektrum yang lebih moderat, anggota parlemen khawatir tentang proyeksi CBO bahwa populasi yang tidak diasuransikan akan tumbuh sebesar 24 juta orang selama dekade berikutnya di bawah AHCA, dan tentang perubahan AHCA ke ekspansi Medicaid dan pendanaan Medicaid federal.

Apa yang Terjadi dengan Babak 2?

Pada awal April, Partai Republik, dengan keterlibatan kuat oleh Wakil Presiden Mike Pence, dan Sekretaris HHS Tom Price, tampaknya berada di ambang melepaskan undang-undang mereka yang dimodifikasi, tetapi masih dalam negosiasi tentang perubahan yang akan dimasukkan.

Masalahnya berasal dari fakta bahwa perbedaan pendapat Republik dalam putaran pertama datang dari orang-orang moderat dan juga orang-orang di ujung paling kanan dari spektrum politik. Perubahan yang diperkenalkan untuk menenangkan anggota Freedom Caucus pasti akan mengasingkan kaum Republikan moderat, dan sebaliknya.

Awalnya, Pence dan pemimpin Republik menawarkan proposal untuk memasukkan sistem pengabaian yang dapat digunakan negara untuk memodifikasi persyaratan manfaat kesehatan penting ACA dan larangan ACA pada mendasarkan premi asuransi kesehatan berdasarkan riwayat kesehatan pelamar. Anggota Freedom Caucus ingin agar negara dapat mendefinisikan manfaat kesehatan esensial mereka sendiri, untuk mengurangi ruang lingkup apa yang harus ditanggung oleh asuransi kesehatan. Mereka juga ingin menghilangkan praktik pendaftar yang sehat dan sakit saat ini yang membayar premi yang sama.

Di bawah ACA, premi dapat bervariasi berdasarkan usia (dengan rasio 3: 1 untuk pendaftar yang lebih tua versus pendaftar yang lebih muda), penggunaan tembakau (hingga rasio 1,5: 1), dan kode pos. Tetapi riwayat kesehatan pelamar bukan bagian dari persamaan.

Sebelum 2014, perusahaan asuransi kesehatan di sebagian besar negara bagian dapat meninjau riwayat kesehatan pelamar dan menggunakan informasi itu untuk menentukan premi. Mereka juga dapat langsung menolak aplikasi jika kondisi yang sudah ada sebelumnya cukup serius. Modifikasi yang diusulkan untuk AHCA tidak akan memungkinkan perusahaan asuransi untuk menolak pelamar berdasarkan riwayat medis, tetapi para kritikus mencatat bahwa jika premi dapat ditingkatkan secara drastis untuk pelamar yang sakit, pada dasarnya akan mengurangi perlindungan ACA untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Itu terutama benar jika suatu negara juga memodifikasi persyaratan manfaat kesehatan penting ACA, karena pemohon mungkin menemukan bahwa kondisi mereka yang sudah ada sebelumnya secara teknis "tertutup" tetapi rencana itu tidak memberikan manfaat di bidang perawatan yang diperlukan.

Untuk menenangkan Partai Republik moderat, proposal alternatif juga telah diajukan. Itu akan memungkinkan negara menerima keringanan untuk memodifikasi tunjangan kesehatan penting dan rasio usia premi ACA (sehingga pelamar yang lebih tua akan dikenakan biaya hingga lima kali lipat pelamar yang lebih muda, bukan tiga kali), tetapi itu tidak akan memungkinkan premi didasarkan pada riwayat kesehatan pelamar.

Pada 5 April, perbedaan antara kedua proposal tersebut telah menyebabkan perundingan terputus, setidaknya untuk sementara. Anggota House Freedom Caucus tidak ingin melanjutkan tanpa jaminan bahwa negara bagian akan dapat membiarkan perusahaan asuransi kembali menggunakan penjaminan medis untuk menetapkan premi, karena mereka percaya bahwa ini adalah kunci untuk menurunkan premi untuk sebagian besar populasi (yaitu, mereka yang tidak memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya).

Dan di ujung lain spektrum, kaum Republikan moderat percaya bahwa pengembalian premi berdasarkan riwayat medis pada dasarnya akan menghilangkan perlindungan ACA untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, yang merupakan salah satu ketentuan undang-undang yang paling populer.

Para pembuat undang-undang telah mengusulkan penggunaan uang yang dialokasikan dalam AHCA bagi negara-negara bagian untuk menstabilkan pasar asuransi mereka, dan sebaliknya menempatkannya ke arah rekreasi kumpulan risiko tinggi. Kumpulan risiko tinggi ini akan mencakup orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang diberi harga keluar dari pasar swasta jika premi menjadi tergantung pada status kesehatan pendaftar. 35 negara memiliki kumpulan risiko tinggi sebelum ACA, dan mereka biasanya kekurangan dana. Pengembalian ke kumpulan risiko tinggi sebagai solusi masih kontroversial dan akan membutuhkan dana yang jauh lebih banyak daripada jumlah yang diterima di masa lalu.

Kemana Kita Pergi Dari Sini?

Meskipun Trump dan Pence telah mengisyaratkan bahwa kesepakatan akan segera terjadi, negosiasi tampaknya masih jauh dari selesai, dan belum ada amandemen teks AHCA yang tersedia untuk umum. Negosiasi dapat berlanjut setelah reses musim semi, tetapi mungkin saja tidak ada cukup jalan tengah bagi kedua ujung delegasi Republik untuk menyepakati jalan ke depan.

Jika undang-undang tidak disahkan untuk mencabut atau mengubah ACA, itu akan tetap menjadi hukum negara. Namun, masa depannya sangat tergantung pada tindakan yang bisa dilakukan oleh Administrasi Trump.

Penanggung telah mencatat selama berbulan-bulan bahwa mereka perlu melihat beberapa langkah stabilisasi pasar diberlakukan untuk terus menawarkan cakupan pada tahun 2018. Dua Penanggung - Humana, dan Wellmark Iowa - telah mengumumkan bahwa mereka tidak akan berpartisipasi dalam ACA- pasar individu yang patuh tahun depan, dan yang lain bisa mengikuti jika mereka merasa ada terlalu banyak ketidakpastian dalam hal apa yang terjadi selanjutnya.

House v. Harga: Gugatan Subsidi Pembagian Biaya

Subsidi pembagian biaya ACA saat ini menjadi subyek gugatan (House v. Price, sebelumnya House v. Burwell) yang diajukan oleh House Republicans pada tahun 2014. Para pembuat undang-undang (yang ironisnya termasuk Tom Price, yang mewakili Distrik 6 Georgia di DPR sebelumnya) untuk dicalonkan oleh Trump untuk memimpin HHS, di mana dia sekarang adalah terdakwa dalam kasus ini) berpendapat bahwa subsidi pembagian biaya didanai secara ilegal, karena uang itu tidak dialokasikan oleh undang-undang. Gugatan mereka pantas, dan seorang hakim pengadilan distrik memutuskan mendukungnya pada Mei 2016.

Administrasi Obama mengajukan banding, yang membuat subsidi pembagian biaya tetap mengalir ke perusahaan asuransi sementara itu. Kemudian setelah Trump memenangkan pemilihan, House Republicans meminta kasus itu ditunda sementara mereka memilah masa depan ACA. Laporan status dijadwalkan di pengadilan pada 22 Mei.

Jika House Republicans menjatuhkan kasusnya, atau jika Kongres memutuskan untuk mengesahkan undang-undang untuk pendanaan yang sesuai untuk subsidi pembagian biaya, House v. Masalah harga akan hilang. Di sisi lain, jika Administrasi Trump akan menjatuhkan banding yang diluncurkan oleh Pemerintahan Obama, pasar individu akan mengalami keruntuhan yang meluas (perusahaan asuransi memiliki klausa pintu keluar darurat dalam kontrak mereka dengan HealthCare.gov yang memungkinkan mereka untuk keluar dari pertukaran jika biaya -bagi subsidi dihapuskan).

Upaya Stabilisasi Pasar

Pada bulan Februari 2017, HHS mengusulkan berbagai perubahan aturan yang bertujuan untuk menstabilkan pasar individu. Tetapi pada saat yang sama, hari Trump satu perintah eksekutif mengarahkan lembaga-lembaga federal untuk bersikap lunak dalam penegakan mereka terhadap ACA memiliki efek sebaliknya.

Sebagai contoh, IRS telah merencanakan untuk menjadi lebih ketat dalam hal bagaimana mereka memproses pengembalian pajak untuk 2016 sehubungan dengan mandat individu ACA. Tetapi mengikuti perintah eksekutif, mereka membalikkan hal itu, dan memproses pengembalian dengan cara yang sama seperti yang mereka lakukan pada tahun-tahun sebelumnya. Apa pun yang berfungsi untuk melemahkan mandat individu pada akhirnya melemahkan stabilitas pasar asuransi, karena semakin sedikit orang sehat yang mendaftar.

Apa berikutnya?

Pada titik ini, masa depan ACA dan pasar asuransi kesehatan individu tahun 2018 sangat mengemuka. Anggota parlemen dari Partai Republik dan Gedung Putih berupaya untuk menghidupkan kembali AHCA, tetapi tidak jelas apakah mereka akan dapat melakukannya. Meskipun ACA tetap utuh, pasar asuransi yang sukses membutuhkan aturan yang stabil, pendanaan yang memadai, dan kumpulan risiko yang seimbang. Kami belum tahu bagaimana semua itu akan hilang selama beberapa bulan ke depan.