Perbedaan Antara Copay dan Coinsurance Kesehatan

Apa perbedaan antara copayment dan coinurance? Baik copay dan coinurance membantu perusahaan asuransi kesehatan menghemat uang (dan karenanya menjaga premi Anda lebih rendah) dengan membuat Anda bertanggung jawab atas sebagian dari tagihan kesehatan Anda. Keduanya adalah bentuk pembagian biaya, artinya Anda membayar sebagian dari biaya perawatan Anda dan perusahaan asuransi kesehatan membayar sebagian dari biaya perawatan Anda. Perbedaan antara copay dan coinurance adalah dalam:

• Bagaimana pembagian biaya dibagi antara Anda dan perusahaan asuransi kesehatan Anda, termasuk seberapa sering Anda harus membayar.
• Jumlah risiko keuangan masing-masing membuat Anda terpapar.

Bagaimana Cara Kerja Copay

Pembayaran adalah jumlah yang Anda bayarkan setiap kali Anda menggunakan jenis layanan kesehatan tertentu. Misalnya, Anda mungkin memiliki $ 40 copay untuk menemui dokter perawatan primer dan $ 20 copay untuk mengisi resep. Selama Anda tetap berada dalam jaringan dan memenuhi persyaratan otorisasi sebelumnya yang dimiliki oleh rencana Anda, Anda membayar jumlah yang harus dibayar, perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar sisa tagihan, dan itulah akhirnya. Pembayaran Anda untuk layanan khusus itu tidak berubah tidak peduli berapa banyak biaya dokter, atau berapa banyak biaya resep (walaupun obat yang lebih mahal cenderung berada di tingkat yang lebih tinggi, dan obat yang paling mahal sering memiliki coinurance sebagai gantinya, yang kami akan berdiskusi sebentar lagi).

Tidak seperti yang dapat dikurangkan yang hanya dibayar sekali per tahun (atau sekali per periode manfaat, jika Anda terdaftar di Medicare) Anda membayar copay setiap kali Anda menggunakan layanan kesehatan jenis itu.

Contoh

Jika Anda memiliki bayaran $ 40 untuk kunjungan kantor dokter dan Anda menemui dokter tiga kali untuk pergelangan kaki yang terkilir, Anda harus membayar $ 40 setiap kunjungan, dengan total $ 120.

Bagaimana Coinsurance Bekerja

Dengan coinurance, Anda membayar persentase dari biaya layanan kesehatan - biasanya setelah Anda dapat mengurangi jumlah Anda, dan Anda hanya perlu terus membayar coinurance sampai Anda memenuhi batas maksimum rencana Anda out-of-pocket untuk tahun itu. Perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar sisa biaya. Misalnya, jika Anda memiliki koin 20 persen untuk rawat inap, ini berarti Anda membayar 20 persen dari biaya rawat inap, dan firma asuransi kesehatan Anda membayar 80 persen lainnya.

Karena perusahaan asuransi kesehatan menegosiasikan potongan harga dari penyedia dalam jaringan mereka, Anda membayar coinurance pada tingkat diskon. Misalnya, jika Anda membutuhkan MRI, fasilitas MRI mungkin memiliki tarif standar $ 600. Tetapi, karena perusahaan asuransi kesehatan Anda telah menegosiasikan tingkat potongan $ 300, biaya koin Anda akan menjadi 20 persen dari tingkat potongan $ 300, atau $ 60.

Mengisi koin pada tingkat penuh dan bukan pada tingkat diskon adalah kesalahan penagihan umum yang akan dikenakan biaya lebih dari yang seharusnya Anda bayar. Jika paket Anda menggunakan koin, Anda harus memastikan bahwa tagihan dikirim terlebih dahulu ke operator asuransi kesehatan Anda untuk penyesuaian yang berlaku, dan kemudian bagian Anda ditagih kepada Anda (sebagai lawan dari membayar persentase di muka pada saat itu) layanan).

Cara Menghitung Pembayaran Asuransi Program Kesehatan Anda

Pro dan Kontra dari Copay vs. Coinsurance

Keuntungan dari copay adalah bahwa tidak ada kejutan tentang berapa banyak layanan akan dikenakan biaya. Jika copay Anda adalah $ 40 untuk menemui dokter, Anda tahu persis berapa banyak Anda akan berhutang bahkan sebelum membuat janji. Di sisi lain, jika layanan tersebut sebenarnya lebih murah dari pada copay, Anda masih harus membayar copay penuh (ini kadang-kadang dapat menjadi kasus untuk resep generik, yang mungkin memiliki biaya eceran sangat rendah sehingga copay rencana kesehatan Anda untuk Tier 1 obat mungkin lebih tinggi dari biaya eceran obat). Jika Anda sering mengunjungi dokter atau mengisi banyak resep, pembayaran bisa bertambah dengan cepat.

Coinsurance lebih berisiko bagi Anda karena Anda tidak akan tahu persis berapa banyak Anda akan berhutang sampai layanan dilakukan.

Misalnya, Anda mungkin mendapatkan perkiraan $ 6000 untuk operasi yang akan datang. Karena Anda memiliki coinurance 20 persen, bagian biaya Anda seharusnya $ 1.200. Tetapi, bagaimana jika ahli bedah menemukan masalah yang tidak terduga selama operasi dan harus memperbaikinya juga? Tagihan operasi Anda bisa mencapai $ 10.000 daripada perkiraan awal $ 6000. Karena coinurance Anda adalah 20 persen dari biaya, Anda sekarang berutang $ 2000 daripada $ 1.200 yang telah Anda rencanakan (maksimum out-of-pocket rencana kesehatan Anda akan membatasi jumlah yang harus Anda bayar pada tahun tertentu, jadi ini bukan risiko tanpa batas).

Perusahaan asuransi menyukai coinurance karena mereka tahu Anda harus memikul bagian yang lebih besar dari biaya perawatan mahal di bawah pengaturan coinurance daripada yang Anda lakukan jika Anda membayar pembayaran sederhana. Mereka berharap itu memotivasi Anda untuk memastikan Anda benar-benar membutuhkan tes atau prosedur yang mahal karena porsi biaya Anda dapat banyak uang, bahkan jika itu hanya 20 persen atau 30 persen dari tagihan.

Kapan Deductible Berlaku?

Sebagian besar rencana asuransi kesehatan memiliki deduksi yang harus dipenuhi sebelum perpecahan coinurance menendang masuk. Itu berarti Anda akan membayar 100 persen dari biaya yang dinegosiasikan rencana untuk perawatan medis Anda sampai Anda mencapai yang dapat dikurangkan, dan kemudian perpecahan coinurance akan berlaku sampai Anda memenuhi batas maksimum kantong Anda untuk tahun ini.

Contoh

Jika paket Anda memiliki $ 1.000 deductible dan kemudian 80/20 coinurance, Anda akan membayar $ 1.000 pertama untuk layanan yang berlaku untuk deductible (yang umumnya tidak termasuk layanan apa pun yang berlaku copay), dan kemudian Anda akan mulai bayar 20 persen dari biaya Anda selanjutnya, dengan perusahaan asuransi membayar 80 persen. Ini akan terus seperti itu sampai Anda memenuhi batas maksimal. Jika dan ketika itu terjadi, perusahaan asuransi akan mulai membayar 100 persen dari biaya pertanggungan Anda untuk sisa tahun ini.

Copays biasanya berlaku sejak awal, bahkan jika Anda belum memenuhi deductible Anda, karena mereka cenderung berlaku untuk layanan yang terpisah dari deductible. Rencana Anda mungkin memiliki deductible dan coinurance yang berlaku untuk perawatan rawat inap, tetapi copays yang berlaku untuk kunjungan kantor dan resep.

Namun, ada beberapa rencana yang dirancang sehingga Anda harus memenuhi deductible terlebih dahulu, dan kemudian Anda mulai memiliki copays untuk layanan tertentu. Jadi, rencana Anda mungkin menerapkan semua biaya (kecuali perawatan pencegahan) kepada deductible Anda, dan minta Anda membayar penuh sampai Anda memenuhi deductible tersebut. Pada titik itu, rencana tersebut mungkin mulai memiliki $ 30 copay untuk kunjungan kantor. Dengan paket seperti itu, Anda akan membayar harga penuh untuk kunjungan kantor sebelum Anda memenuhi yang dapat dikurangkan (dan jumlah yang Anda bayar akan diperhitungkan dengan dikurangkan), tetapi kemudian Anda hanya akan membayar $ 30 untuk kunjungan kantor setelah Anda memenuhi dapat dikurangkan, dan perusahaan asuransi Anda akan membayar sisa biaya untuk kunjungan itu.

Ada banyak variasi dari satu rencana kesehatan ke rencana kesehatan lainnya, jadi bacalah tulisan kecil pada rencana Anda untuk memahami cara kerja deduksi Anda: Berapa harganya? apa yang diperhitungkan? Apakah Anda mendapatkan bayaran untuk layanan tertentu sebelum Anda memenuhi deductible? Apakah rencana Anda mulai menawarkan copays setelah Anda memenuhi yang dapat dikurangkan? Ini semua adalah pertanyaan yang ingin Anda pahami sebelum Anda harus menggunakan cakupan Anda.

Bagaimana Copay dan Coinsurance Digunakan Bersama-Sama

Kamu tidak biasanya harus membayar uang jaminan dan koin pada layanan kesehatan yang sama. Sebagai contoh, adalah tidak biasa untuk membayar $ 40 copay untuk kunjungan kantor dokter, dan kemudian juga harus membayar coinurance sebesar 20 persen dari biaya pada kunjungan yang sama. Namun, tidak liar untuk asuransi kesehatan memerlukan ini. Baca ringkasan manfaat dengan hati-hati ketika Anda memilih paket kesehatan sehingga Anda akan mengetahui jika rencana kesehatan membutuhkan bentuk pembagian biaya ganda ini.

Anda mungkin berakhir secara bersamaan membayar copay dan coinurance untuk berbagai bagian layanan kesehatan yang kompleks. Begini cara kerjanya: Katakanlah Anda memiliki $ 50 copay untuk kunjungan dokter saat Anda berada di rumah sakit dan 30 persen coinurance untuk rawat inap. Jika dokter mengunjungi Anda empat kali di rumah sakit, Anda akhirnya harus membayar $ 50 copay untuk setiap kunjungan tersebut, total $ 200 dalam biaya copay. Anda juga akan berutang kepada rumah sakit pembayaran uang logam 30 persen untuk bagian dari tagihan rumah sakit. Mungkin sepertinya Anda diminta untuk membayar uang jaminan dan koin untuk masa inap yang sama di rumah sakit. Tetapi, Anda benar-benar membayar bayaran untuk layanan dokter, dan coinurance untuk layanan rumah sakit, yang ditagih secara terpisah.

Demikian pula, jika Anda memiliki copay kunjungan kantor, umumnya hanya mencakup kunjungan kantor itu sendiri. Jika dokter Anda mengambil darah selama kunjungan dan mengirimkannya ke lab, Anda bisa mendapatkan tagihan untuk praktikum, terpisah dari copay yang Anda bayarkan untuk menemui dokter. Anda mungkin harus membayar biaya penuh dari pekerjaan laboratorium (jika Anda belum memenuhi deductible Anda) atau Anda mungkin hanya harus membayar persentase dari biaya (yaitu, coinurance) jika Anda telah memenuhi deductible Anda. Tapi bagaimanapun juga, ini mungkin akan menjadi tambahan untuk copay yang Anda bayar untuk kunjungan kantor.

Beberapa rencana kesehatan memiliki copays yang berlaku dalam beberapa situasi tetapi diabaikan di lain. Contoh umum adalah copays yang berlaku untuk kunjungan ruang gawat darurat tetapi dibebaskan jika Anda akhirnya dirawat di rumah sakit. Di bawah jenis rencana ini, kunjungan ke UGD yang tidak mengakibatkan masuk rumah sakit mungkin $ 100 copay. Tetapi jika situasinya cukup serius sehingga Anda akhirnya harus dirawat di rumah sakit, Anda tidak perlu membayar $ 100 copay, tetapi Anda malah harus membayar deductible dan coinurance (untuk kunjungan penuh di rumah sakit, termasuk waktu Anda di UGD dan waktu Anda sebagai pasien rawat inap), hingga batas maksimal untuk rencana Anda.

Copays dan Coinsurance untuk Obat Resep

Perbedaan antara copay dan coinurance dapat sangat membingungkan dengan cakupan obat resep. Sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan memiliki formularium obat yang memberi tahu Anda obat mana yang dicakup oleh rencana kesehatan, dan jenis pembagian biaya apa yang diperlukan. Formularium memasukkan obat ke dalam kategori harga yang berbeda, atau tingkatan, dan memerlukan pengaturan pembagian biaya yang berbeda untuk setiap tingkatan.

Misalnya, tingkat terendah mungkin adalah obat generik dan obat yang umum, lebih tua, dan murah. Tingkat itu mungkin memerlukan bayaran $ 15 untuk persediaan obat selama 90 hari. Tingkat kedua mungkin obat-obatan bermerek yang lebih mahal dan membutuhkan bayaran $ 35 untuk pasokan 90 hari. Tetapi tingkat atas (pada kebanyakan rencana kesehatan, ini adalah Tier 4 atau 5, tetapi beberapa rencana kesehatan memecah obat menjadi sebanyak enam tingkatan) mungkin obat khusus yang sangat mahal yang harganya ribuan dolar per dosis.

Untuk tingkatan ini, rencana kesehatan dapat mengabaikan pembagian biaya copay yang digunakan pada tingkat yang lebih rendah dan beralih ke jaminan koin dengan kisaran 20 hingga 50 persen. Coinurance pada obat-obatan tingkat paling tinggi memungkinkan perusahaan asuransi untuk membatasi risiko keuangannya dengan menggeser bagian yang lebih besar dari biaya obat kembali ke Anda. Ini bisa membingungkan karena sebagian besar resep Anda akan memerlukan copay tetap, tetapi resep yang paling mahal, obat-obatan tingkat atas, akan memerlukan persentase coinurance daripada copay.

Jika Anda berada dalam situasi ini dan menghadapi kemungkinan harus membayar ribuan dolar per bulan untuk obat-obatan khusus, Anda akan senang mengetahui bahwa setelah Anda memenuhi batas maksimum rencana Anda untuk tahun ini, Anda rencana kesehatan akan mulai membayar 100 persen dari biaya obat untuk sisa tahun ini.

Kecuali jika rencana Anda adalah nenek atau kakek, batas maksimal tidak dapat melebihi $ 7.350 pada tahun 2018 (batasan itu berlaku untuk satu orang; jika lebih dari satu orang di keluarga Anda memerlukan perawatan medis, batas gabungan adalah dua kali lebih tinggi).

Sepatah Kata Dari DipHealth

Coinsurance vs copay bisa membingungkan, tetapi memahami perbedaan antara copay dan coinurance berarti Anda lebih siap untuk memilih rencana kesehatan yang memenuhi harapan Anda, anggaran untuk biaya medis, dan menangkap kesalahan dalam tagihan medis Anda.