Terapi R-EPOCH untuk Limfoma

R-EPOCH, juga disebut sebagai EPOCH-R, adalah rejimen kemoterapi kombinasi yang digunakan untuk mengobati keganasan tertentu, terutama jenis limfoma non-Hodgkin agresif.

Rejimen obat terdiri dari agen berikut:

• R = Rituximab
• E = Etoposide fosfat
• P = Prednisone
• O = Vincristine sulfate (Oncovin)
• C = Cyclophosphamide
• H = Doxorubicin hydrochloride (Hydroxydaunorubicin)

R-EPOCH vs R-CHOP

Jika Anda sudah terbiasa dengan akronim R-CHOP, rejimen yang biasa digunakan untuk limfoma non-Hodgkin, maka Anda dapat menganggap R-EPOCH sebagai versi R-CHOP yang “diacak” dengan beberapa perbedaan penting.

R-EPOCH berbeda dari R-CHOP tidak hanya dalam penambahan etoposide, tetapi juga dalam pengiriman yang dijadwalkan dari agen kemoterapi dan dosisnya ke tubuh.

Dalam R-EPOCH, kemoterapi diinfuskan pada konsentrasi variabel selama periode waktu yang lebih lama - empat hari. Ini berbeda dengan R-CHOP tradisional, di mana untuk setiap siklus, CHOP disampaikan sekaligus, dalam apa yang disebut administrasi tipe bolus.

Apa itu DA-R-EPOCH?

DA-R-EPOCH, juga disebut sebagai DA-EPOCH-R, menggambarkan rejimen dengan etoposide yang disesuaikan dosis, prednison, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin (dan rituximab). Dalam varian rejimen ini, dosis kemoterapi disesuaikan untuk mencoba memaksimalkan kemanjuran.

Regimen DA-EPOCH dikembangkan di National Cancer Institute (NCI) berdasarkan pada hipotesis bahwa optimalisasi pemilihan obat, jadwal obat, dan paparan obat sel kanker akan menghasilkan hasil yang lebih baik daripada rejimen CHOP pada pasien dengan non-Hodgkin yang agresif. limfoma.

Regimen infus berkelanjutan 96 jam dikembangkan, di mana DA-EPOCH diberikan setiap 21 hari. Penyesuaian dosis untuk doxorubicin, etoposide, dan cyclophosphamide dibuat berdasarkan jumlah terendah (jumlah neutrofil absolut nadir) pada siklus sebelumnya.

Penelitian tentang R-EPOCH untuk Subset DLBCL

Limfoma umumnya dikelompokkan menjadi dua kategori utama: Limfoma Hodgkin (HL) dan limfoma non-Hodgkin (NHL). Limfoma sel B besar difus (DLBCL) adalah NHL sel B yang paling umum, mewakili 30 hingga 35 persen kasus dan mempengaruhi pasien dari segala usia.

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengklasifikasikan DLBCL menjadi empat kategori utama. Kategori terbesar - ​​DLBCL yang tidak ditentukan lain - dapat dibagi lagi menjadi tiga subtipe berdasarkan pada sel asal, termasuk pusat germinal seperti sel B (GCB), sel B teraktivasi (ABC), dan limfoma sel B mediastinal primer (PMBL).

Dengan kata lain, ketika melihat tingkat molekuler, DLBCL adalah kelompok limfoma yang beragam dan berbagai jenis DLBCL mungkin memiliki prognosis yang berbeda dengan pengobatan. Selain itu, sejenis limfoma agresif yang terkait disebut limfoma "hit ganda". DHL memiliki kelainan genetik spesifik yang dapat mempengaruhi hasil. Penggunaan semua informasi ini tentang DLBCL berpotensi dapat mengubah pengobatan, tetapi saat ini ini merupakan daerah yang tidak tenang dan topik penelitian yang sedang berlangsung.

Pada suatu waktu, ada harapan bahwa hasil dengan dosis yang disesuaikan dengan R-EPOCH akan lebih baik daripada R-CHOP pada umumnya untuk pasien dengan DLBCL. Meskipun ini mungkin benar dalam himpunan bagian yang dipilih, tampaknya tidak menjadi kasus secara umum, setidaknya berdasarkan bukti yang ada.

Sebuah penelitian terhadap 524 peserta membandingkan kemanjuran rejimen R-CHOP dan DA-R-EPOCH dalam mengobati pasien DLBCL, khususnya dalam subtipe GCB dan ABC. Peserta ditugaskan untuk menerima R-CHOP atau DA-EPOCH-R, dan pada median tindak lanjut sekitar lima tahun, hasil bertahan hidup serupa antara kelompok. DA-EPOCH menunjukkan peningkatan toksisitas, tetapi ini diharapkan berdasarkan pada intensitas dosis yang lebih tinggi.

Namun, para peneliti dengan cepat menunjukkan bahwa analisis lebih lanjut diperlukan untuk menentukan efek dari berbagai rejimen pada subset spesifik pasien dengan DLBCL.

DLBCL Dengan Ekspresi Ki-67 Tinggi

Ki-67 adalah penanda yang telah digunakan pada berbagai kanker sebagai indeks proliferasi - yaitu penanda pertumbuhan sel dalam hal pembelahan sel. Tumor dengan proliferasi tinggi diharapkan memiliki ekspresi Ki-67 yang tinggi.

Rejimen EPOCH dikembangkan sebagian berdasarkan konsep bahwa perluasan paparan obat dapat menghasilkan kemanjuran antitumor yang lebih baik daripada rejimen bolus, seperti CHOP.

Dalam penelitian sebelumnya, ditentukan bahwa pasien DLBCL dengan ekspresi Ki-67 yang tinggi menerima manfaat kelangsungan hidup yang terbatas dari terapi R-CHOP. Oleh karena itu, penelitian oleh Huang dan rekannya bertujuan untuk menyelidiki apakah R-EPOCH lebih unggul daripada R-CHOP pada pasien DLBCL yang tidak diobati dengan ekspresi Ki-67 yang tinggi.

Huang dan rekannya memberikan R-EPOCH sebagai rejimen lini pertama pada pasien DLBCL dengan ekspresi Ki-67 yang tinggi dan membandingkan kemanjuran pengobatan terapi R-EPOCH dan R-CHOP pada subkelompok ini menggunakan kontrol pasangan yang cocok. Hasil mereka menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan rejimen R-EPOCH menunjukkan ketahanan hidup yang lebih baik daripada yang menggunakan rejimen R-CHOP, dan mereka menyerukan penelitian prospektif lebih lanjut untuk mengkonfirmasi temuan dan untuk mengidentifikasi kemungkinan biomarker prognostik untuk digunakan dalam hubungannya dengan terapi R-EPOCH.

Limfoma Hit Ganda

Limfoma tekan ganda, atau DHL, bertanggung jawab atas lima hingga 10 persen kasus DLBCL, dan mayoritas dapat diprofilkan sebagai tipe pusat germinal dan mengekspresikan gen BCL-2 (BCL-2 + / MYC +). Sebagian kecil DHL mengekspresikan BCL-6 (BCL-6 + / MYC +) atau mengekspresikan BCL-2 dan BCL-6 dan disebut limfoma hit tiga (BCL-2 + / BCL-6 + / MYC +).

Pasien dengan DHL sering memiliki fitur prognostik yang buruk, skor IPI tinggi, dan keterlibatan sumsum tulang atau sistem saraf pusat. Rejimen optimal untuk DHL tidak diketahui; Namun, pasien yang menerima rejimen seperti R-CHOP memiliki prognosis yang buruk, dengan rata-rata kelangsungan hidup keseluruhan kurang dari 12 bulan.

Dalam tinjauan retrospektif, kelangsungan hidup bebas perkembangan secara keseluruhan meningkat dengan rejimen yang lebih intensif, termasuk DA-EPOCH-R, dibandingkan dengan R-CHOP. Rejimen DA-EPOCH-R menghasilkan tingkat remisi lengkap secara signifikan lebih tinggi daripada rejimen intensif lainnya.

Limfoma Mediastinum Primer (PMBL)

PMBL adalah subtipe lain dari DLBCL yang mewakili 10 persen dari kasus DLBCL. Ini secara klinis dan biologis terkait dengan limfoma Hodgkin sclerosing nodular, yang juga timbul dari sel-B timus.

PMBL agresif dan berkembang menjadi massa mediastinum. Sebagian besar pasien mengalami mutasi pada gen BCL-6. Imunokemoterapi standar tidak efektif, dan sebagian besar pasien memerlukan radiasi mediastinum, yang dapat menyebabkan efek samping yang terlambat. Ini adalah limfoma yang relatif jarang terjadi dengan tidak banyak data studi klinis; Namun, data yang melihat kembali pada kasus-kasus sebelumnya (studi retrospektif) menunjukkan bahwa rejimen kemoterapi yang lebih intensif tampaknya lebih efektif daripada R-CHOP.

Dalam analisis retrospektif, tingkat kegagalan untuk R-CHOP adalah 21 persen, menunjukkan perlunya alternatif pengobatan.

DA-EPOCH-R menggunakan strategi infus di mana dosis obat etoposide, doxorubicin, dan cyclophosphamide disesuaikan untuk kemanjuran terbesar. Hasil uji coba satu lengan dengan DA-EPOCH-R, yang dilakukan oleh para peneliti di NCI, yang diikuti 51 pasien untuk jangka waktu hingga 14 tahun, diterbitkan dalam edisi 11 April 2013 Jurnal Kedokteran New England.

Lima puluh satu pasien dengan limfoma sel B mediastinum primer yang tidak diobati dimasukkan dalam penelitian ini. Semua kecuali dua pasien mencapai remisi lengkap dengan terapi DA-EPOCH-R, dan tidak ada pasien dengan remisi lengkap yang mengalami limfoma berulang. Dua pasien yang tidak mencapai remisi lengkap menerima radiasi dan juga tumornya tidak kambuh lagi. Tidak ada bukti penyakit lain yang berkembang di kemudian hari atau efek toksik jantung.

Analisis multi-institusional orang dewasa dengan PMBL membandingkan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien yang diobati dengan rejimen ini (132 pasien diidentifikasi dari 11 pusat yang berkontribusi; 56 R-CHOP dan 76 DA-R-EPOCH). Sementara tingkat remisi lengkap lebih tinggi dengan DA-R-EPOCH (84 persen vs 70 persen), pasien ini lebih cenderung mengalami toksisitas terkait pengobatan. Pada dua tahun, 89 persen pasien R-CHOP dan 91 persen pasien DA-R-EPOCH masih hidup.

R-EPOCH untuk Limfoma Burkitt pada Pasien Dengan / Tanpa HIV

Limfoma Burkitt lebih sering terjadi di Afrika ekuatorial daripada di negara-negara Barat. Burkitt adalah penyakit yang sering terjadi pada pasien AIDS yang ditekan kekebalan. Tingkat penyembuhan untuk limfoma Burkitt di negara-negara Barat mendekati 90 persen pada anak-anak, sedangkan hanya 30 persen hingga 50 persen anak-anak di Afrika yang disembuhkan karena ketidakmampuan untuk secara aman memberikan pengobatan dosis tinggi.

Sebuah uji coba dilakukan oleh Wilson dan rekannya di National Cancer Institute (NCI) dan muncul di Jurnal Kedokteran New England. Percobaan melibatkan dua varian EPOCH-R, yang melibatkan paparan yang lebih lama terhadap konsentrasi obat yang lebih rendah daripada paparan yang lebih singkat terhadap konsentrasi obat yang lebih tinggi.

Tiga puluh pasien dengan limfoma Burkitt yang sebelumnya tidak diobati dimasukkan dalam percobaan. Para pasien menerima salah satu dari dua varian EPOCH-R, tergantung pada status HIV mereka. Sembilan belas pasien HIV-negatif menerima dosis-disesuaikan (DA) -EPOCH-R, sedangkan 11 pasien HIV-positif menerima SC-EPOCH-RR, yang merupakan varian short-course (SC) dari EPOCH-R yang mencakup dua dosis rituximab. per siklus pengobatan dan memiliki intensitas perawatan yang lebih rendah daripada DA-EPOCH-R.

Penyesuaian level dosis dilakukan untuk mencoba memberikan jumlah obat yang optimal berdasarkan toleransi kemoterapi seseorang.Toksisitas utama yang terlihat dalam percobaan adalah demam dan neutropenia (jumlah sel darah putih rendah); tidak ada kematian terkait pengobatan terjadi. Dengan waktu tindak lanjut rata-rata 86 dan 73 bulan, tingkat kelangsungan hidup keseluruhan masing-masing adalah 100 persen dan 90 persen, dengan DA-EPOCH-R dan SC-EPOCH-RR.

Berdasarkan hasil ini, percobaan untuk mengkonfirmasi kemanjuran terapi EPOCH-R pada pasien limfoma Burkitt dewasa dan pediatrik dimulai.

Sepatah Kata Dari DipHealth

Regimen EPOCH yang disesuaikan dosis dikembangkan di National Cancer Institute, berdasarkan pada hipotesis bahwa mengoptimalkan pemilihan obat, pengiriman dan paparan yang dikeluarkan oleh sel kanker akan menghasilkan hasil yang lebih baik daripada rejimen CHOP pada pasien dengan limfoma non-Hodgkin yang agresif.

Sementara ada harapan awal bahwa R-EPOCH akan mencapai hasil yang lebih baik daripada R-CHOP pada umumnya pada pasien dengan DLBCL, fokusnya sekarang adalah pada kemungkinan bahwa rejimen ini dapat meningkatkan hasil untuk berbagai subset tertentu dari pasien dengan DLBCL dan keganasan lainnya. Jika Anda termasuk dalam subset ini, diskusikan pilihannya dengan dokter Anda.