Apakah Asuransi Kesehatan Anda Menjamin Prosedur Anda?

Bagaimana Anda dapat memastikan perawatan yang saya butuhkan dilindungi oleh asuransi kesehatan saya? Ketahui kebijakan asuransi Anda, pahami pilihan Anda dan bicarakan dengan dokter Anda.

"Orang-orang membuat asumsi jika dokter memesannya, itu akan ditanggung," kata J.P. Wieske dari Council for Affordable Insurance, sebuah kelompok lobi industri asuransi.

Dokter melihat kondisi Anda melalui perspektif medis, bukan dari sudut pandang asuransi. Karena mereka melihat pasien yang memiliki berbagai penyedia asuransi, mereka sering tidak menyadari cakupan yang diberikan oleh perusahaan atau rencana tertentu seperti pasien - atau seharusnya.

Polis asuransi diarahkan untuk populasi yang luas, sehingga item yang dicakup didasarkan pada prosedur medis standar untuk rata-rata pasien. Namun, pasien memiliki lebih banyak alternatif - dan lebih banyak keberhasilan - dalam menegosiasikan biaya dan manfaat perawatan kesehatan daripada yang disadari banyak orang.

Efek Undang-Undang Perawatan Terjangkau pada Cakupan

Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau, yang diberlakukan pada tahun 2010 (tetapi sebagian besar diimplementasikan pada tahun 2014) membuat perubahan besar pada peraturan yang berkaitan dengan cakupan asuransi kesehatan, terutama di pasar individu dan kelompok kecil.

Di bawah aturan baru, rencana kesehatan tidak dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya atau menerapkan masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya (perhatikan bahwa aturan ini tidak berlaku untuk nenek atau kakek) pasar individu rencana - jenis yang Anda beli sendiri, sebagai lawan dari memperoleh dari majikan - tetapi tidak ada yang bisa mendaftar dalam rencana pasar individu kakek sejak Maret 2010, atau dalam rencana pasar individu nenek sejak akhir 2013).

Jadi, jika Anda mendaftar dalam rencana atasan Anda atau membeli rencana baru di pasar individu, Anda tidak perlu lagi khawatir bahwa Anda akan memiliki masa tunggu atau pengecualian untuk kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya.

Selain itu, semua rencana non-kakek harus mencakup daftar komprehensif (tetapi spesifik) perawatan pencegahan tanpa pembagian biaya (yaitu, Anda tidak perlu membayar apa pun selain premi Anda), dan semua non-kakek, tidak rencana perorangan dan kelompok nenek-nenek juga harus mencakup manfaat kesehatan penting ACA tanpa batas dolar pada cakupan.

Semua rencana - termasuk rencana kakek - dilarang menerapkan manfaat maksimum seumur hidup untuk manfaat kesehatan esensial. Rencana grup besar tidak harus mencakup manfaat kesehatan yang penting, dan rencana grup dan individu kakek atau nenek juga tidak. Namun sejauh itu mereka melakukan mencakup tunjangan kesehatan yang penting, mereka tidak dapat memotong cakupan Anda pada titik tertentu sebagai akibat dari batas tunjangan seumur hidup (rencana kakek masih dapat memiliki tahunan tutup manfaat dari manfaat kesehatan esensial).

Semua ketentuan ini telah membantu memastikan bahwa orang mendapat lebih sedikit penolakan klaim daripada sebelumnya. Tetapi tidak ada kebijakan yang mencakup semuanya. Penanggung masih menolak permintaan otorisasi sebelumnya dan klaim masih ditolak. Pada akhirnya, tanggung jawab ada pada kita masing-masing untuk memastikan bahwa kita memahami apa yang dicakup kebijakan kita, apa yang tidak dicakup, dan bagaimana mengajukan banding ketika perusahaan asuransi tidak menutupi sesuatu.

Apa yang Harus Dilakukan Ketika Ketika Prosedur atau Tes Tidak Dicakup

Tanyakan tentang alternatif: Apakah tes atau perawatan serupa yang ditanggung oleh asuransi Anda akan sama efektifnya dengan yang tidak?

Bicaralah dengan kantor dokter Anda: Jika Anda harus membayar sendiri karena prosedurnya tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi Anda, bicarakan dengan kantor dokter Anda untuk melihat apakah Anda bisa mendapatkan diskon. Biasanya Anda lebih baik berbicara dengan manajer kantor atau pekerja sosial daripada penyedia medis. Keberhasilan bahkan lebih mungkin jika Anda berbicara dengan seseorang secara langsung, daripada di telepon, dan jangan menerima jawaban pada putaran pertama, menurut Endowment Nasional untuk Pendidikan Keuangan.

Banding ke penyedia asuransi: Tanyakan kepada dokter Anda untuk kode medis dari prosedur yang direkomendasikan, dan selidiki proses banding perusahaan asuransi Anda. Jika rencana kesehatan Anda adalah non-kakek (yaitu, mulai berlaku setelah 23 Maret 2010), Undang-Undang Perawatan Terjangkau mewajibkannya untuk mematuhi aturan baru untuk proses peninjauan internal dan eksternal.

Selidiki uji klinis: Jika Anda seorang kandidat untuk uji klinis, para sponsornya dapat menanggung biaya banyak tes, prosedur, resep, dan kunjungan dokter. Perusahaan asuransi Anda dapat menolak cakupan uji klinis itu sendiri, tetapi tidak dapat mendiskriminasi Anda untuk berpartisipasi dalam uji klinis, dan harus terus mencakup perawatan rutin dalam jaringan (yaitu, perawatan non-eksperimental) saat Anda berpartisipasi dalam klinis percobaan. Persyaratan ini adalah bagian dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Sebelum 2014, ketika ACA mengubah aturan, perusahaan asuransi di banyak negara dapat menolak semua pertanggungan sementara pasien berpartisipasi dalam uji klinis. Itu tidak lagi diizinkan, berkat ACA.

Dapatkan pendapat kedua: Dokter lain mungkin menyarankan perawatan alternatif, atau dia mungkin mengkonfirmasi saran dari dokter utama Anda. Banyak penyedia asuransi membayar pendapat kedua tetapi periksa dengan Anda untuk melihat apakah ada prosedur khusus yang harus diikuti. Dokter Anda, teman atau kerabat yang dapat dipercaya, rumah sakit pendidikan universitas dan masyarakat medis dapat memberi Anda nama-nama profesional medis.

Jika semuanya gagal, sarankan rencana pembayaran: Jika perawatan sangat penting dan tidak ditanggung oleh asuransi, mintalah kantor dokter Anda untuk bekerja sama dengan Anda membayar tagihan selama periode waktu tertentu.