'Layanan Prosedural Berbeda' Termasuk 4 Pengubah

Modifier 59 adalah modifier yang ditunjuk untuk mengidentifikasi layanan atau prosedur yang dilakukan pada hari yang sama dengan layanan prosedural yang berbeda karena keadaan khusus ketika layanan atau prosedur ini biasanya tidak dilaporkan bersama. Biasanya, modifier 59 ditambahkan ke kode HCPCS / CPT ketika formulir klaim penagihan menunjukkan dua atau lebih prosedur terpisah dilakukan pada bagian tubuh, organ, atau area cedera yang berbeda atau pertemuan berbeda pada tanggal layanan yang sama oleh dokter yang sama.

CMS menggunakan empat modifier yang menggantikan modifier 59 dalam kasus tertentu. Menurut CMS, modifier 59 adalah modifier yang paling banyak digunakan serta modifier yang paling salah diterapkan. Modifier 59 telah menjadi penyebab audit penyedia, ulasan, banding, dan kasus penipuan dan penyalahgunaan karena penggunaan yang tidak benar.

Meskipun CMS terus mengakui dan menerima penggunaan modifier 59, ia menambahkan empat subset tambahan dari modifier 59 efektif 1 Januari 2015. Subset ini memberikan alasan yang lebih spesifik atau deskriptif yang tersedia untuk dipilih.

• XE Encounter terpisah
• Struktur Terpisah XS
• Praktisi Terpisah XP
• XU Layanan Non-Tumpang tindih yang Tidak Biasa

1

Pengubah XE: Encounter Terpisah

Pengubah XE: Encounter Terpisah

Definisi: Layanan yang berbeda karena terjadi selama pertemuan terpisah.

2

Pengubah XS: Struktur Terpisah

Pengubah XS: Struktur Terpisah

Definisi: layanan yang berbeda karena dilakukan pada organ / struktur yang terpisah.

3

Pengubah XP: Praktisi Terpisah

Pengubah XP: Praktisi Terpisah

Definisi: layanan yang berbeda karena dilakukan oleh praktisi yang berbeda.

4

Pengubah XU: Layanan Non-Tumpang tindih Tidak Biasa

Pengubah XU: Layanan Non-Tumpang tindih Tidak Biasa

Definisi: penggunaan layanan yang berbeda karena tidak tumpang tindih komponen layanan utama yang biasa.

5

Pengubah 59: Layanan Prosedur Berbeda

Pengubah 59: Layanan Prosedur Berbeda

Definisi: Masih dapat diterima kecuali dalam hal pengubah yang lebih spesifik tersedia

Selain itu, itu tidak akan sesuai untuk menggunakan pengubah 59 bersama dengan pengubah lainnya. Penggunaan modifier 59 yang tepat harus ditentukan dengan merujuk pada tabel referensi pengeditan prosedur-ke-prosedur NCCI dengan mengunjungi www.cms.gov/Medicare.

6

Suntingan Prosedur-ke-Prosedur NCCI

Pengeditan prosedur-ke-prosedur NCCI mencegah pelaporan dan pembayaran layanan yang tidak boleh ditagih bersama pada klaim. Suntingan NCCI dapat ditemukan di empat tabel yang disediakan di situs web CMS.

Tabel-tabel ini adalah referensi bagi rumah sakit dan dokter untuk mengidentifikasi serangkaian kode yang tidak dapat diajukan dengan klaim yang sama atau saling terpisah satu sama lain. Jika klaim memiliki kedua kode, ada dua kemungkinan yang dapat terjadi:

1. Berdasarkan pada apakah kode terdaftar pada kolom 1 atau kolom 2 tabel, kode kolom 2 akan menolak. Contoh: Penyedia tidak boleh melaporkan mammogram diagnostik unilateral dengan mammogram diagnostik bilateral. Mamogram diagnostik unilateral tidak akan memenuhi syarat untuk pembayaran.
2. Jika tabel menunjukkan bahwa ada pengubah yang sesuai secara klinis dan pengubah digunakan, kedua kolom akan memenuhi syarat. Contoh: Gunakan Modifier 59 dengan prosedur sekunder, tambahan atau kurang seperti yang tercantum pada kolom 1 atau kolom 2 yang sesuai.