Telangiectasia Hereditary Hemorrhagic: Yang Harus Anda Ketahui

Telangiectasia hemoragik herediter, atau HHT, adalah kelainan genetik yang memengaruhi pembuluh darah. Juga disebut sindrom Osler-Weber-Rendu, HHT menghasilkan gejala dan manifestasi yang dapat sangat bervariasi dari orang ke orang.

Dimungkinkan juga untuk memiliki HHT dan tidak tahu Anda memilikinya, dan beberapa orang pertama kali didiagnosis setelah mereka mengalami komplikasi serius akibat HHT. Hampir 90 persen dari mereka dengan HHT akan mengalami mimisan berulang, tetapi komplikasi yang lebih parah juga relatif umum. Komplikasi serius sebagian tergantung pada di mana pembuluh darah abnormal terletak dan termasuk perdarahan internal dan stroke, tetapi HHT juga bisa diam selama bertahun-tahun.

Apa itu HHT?

HHT adalah kondisi bawaan yang mempengaruhi pembuluh darah Anda dengan cara yang dapat mengakibatkan kelainan yang berkisar dari sangat tidak bersalah hingga berpotensi mengancam jiwa ketika Anda melihat seluruh rentang hidup. Walaupun tanda-tanda dan gejala-gejala mungkin muncul lebih awal, sering kali terjadi komplikasi yang lebih serius yang mungkin tidak berkembang sampai setelah usia 30 tahun.

Ada dua jenis utama gangguan pembuluh darah yang dapat memengaruhi penderita HHT:

• Telangiectasias
• Arteriovenosa malformasi, atau AVM.

Telangiectasia

Istilah telangiectasia mengacu pada sekelompok pembuluh darah kecil (kapiler dan venula kecil) yang telah melebar secara tidak normal. Meskipun mereka dapat terbentuk di semua bagian tubuh yang berbeda, telangiectasias paling mudah dilihat, dan paling umum dianggap muncul di dekat permukaan kulit, sering di wajah atau di paha, kadang-kadang disebut sebagai "spider veins," atau "pembuluh darah yang patah."

Mereka juga dapat dilihat pada selaput lendir yang lembab atau lapisan, seperti di dalam mulut di pipi, gusi, dan bibir. Warnanya merah atau keunguan dalam rona, dan mereka terlihat seperti gulungan, ulir, atau jaringan spidery.

Dampak dan Manajemen Telangiectasia

Telangiektasia pada kulit dan selaput lendir (lapisan lembab mulut dan bibir) adalah umum di antara pasien dengan HHT. Telangiectasias cenderung terjadi ketika orang tersebut masih muda dan berkembang seiring bertambahnya usia. Pendarahan dapat terjadi dari situs-situs ini, tetapi biasanya ringan dan mudah dikontrol. Terapi ablasi laser kadang-kadang digunakan jika diperlukan.

Telangiectasias pada hidung - pada lapisan saluran udara hidung - adalah alasan mimisan begitu umum pada orang dengan HHT. Sekitar 90 persen orang dengan HHT mengalami mimisan berulang. Mimisan bisa ringan atau lebih parah dan berulang, yang menyebabkan anemia jika tidak dikendalikan. Kebanyakan orang yang menderita HHT mengalami mimisan sebelum usia 20 tahun, tetapi usia onset dapat bervariasi sedikit, seperti halnya keparahan kondisinya.

Dalam saluran pencernaan, telangiectasias ditemukan pada sekitar 15 hingga 30 persen orang dengan HHT. Mereka dapat menjadi sumber perdarahan internal, namun, ini jarang terjadi sebelum usia 30 tahun. Perawatan bervariasi tergantung pada tingkat keparahan perdarahan dan masing-masing pasien. Suplementasi zat besi dan transfusi sesuai kebutuhan dapat menjadi bagian dari rencana; terapi estrogen-progesteron dan terapi laser dapat digunakan untuk mengurangi keparahan perdarahan dan kebutuhan untuk transfusi.

Arteriovenosa malformasi (AVM)

Malformasi arteriovenosa, atau AVM, mewakili jenis malformasi lain dari pembuluh darah, sering terjadi pada sistem saraf pusat, paru-paru, atau hati. Mereka mungkin hadir saat lahir dan / atau berkembang dari waktu ke waktu.

AVM dianggap cacat karena melanggar urutan teratur yang biasanya diikuti oleh pembuluh darah untuk mengirim oksigen ke jaringan dan membawa karbon dioksida kembali ke paru-paru, untuk dihembuskan: darah teroksigenasi biasanya mengalir dari paru-paru dan jantung, keluar aorta, ke terbesar dari arteri, ke arteri yang lebih kecil ke arteriol dan bahkan arteriola yang lebih kecil akhirnya ke kapiler terkecil; kemudian, darah de-oksigenasi mengalir ke venula kecil ke vena kecil ke vena yang lebih besar untuk akhirnya ke vena besar, seperti vena cava superior, dan kembali ke jantung, dll.

Sebaliknya, ketika AVM berkembang, ada “kusut” pembuluh darah abnormal yang menghubungkan arteri ke vena, di bagian tubuh tertentu, dan ini dapat mengganggu aliran darah normal dan sirkulasi oksigen. Hampir seolah-olah jalan raya antar negara bagian tiba-tiba masuk ke tempat parkir, di mana mobil-mobil berputar untuk sementara waktu sebelum kembali ke jalan raya, mungkin menuju ke arah yang salah.

Dampak dan Manajemen AVM

Pada orang-orang dengan HHT, AVM dapat terjadi di paru-paru, otak dan sistem saraf pusat, dan sirkulasi hati. AVM dapat pecah menyebabkan perdarahan abnormal, menyebabkan stroke, perdarahan internal, dan / atau anemia berat (tidak cukup sel darah merah yang sehat, mengakibatkan kelelahan, kelemahan, dan gejala lainnya).

Ketika AVM terbentuk di paru-paru pada orang dengan HHT, kondisinya mungkin tidak mendapatkan perhatian medis sampai orang tersebut berusia 30 tahun atau lebih. Seseorang dapat memiliki AVM di paru-paru mereka dan tidak mengetahuinya karena mereka tidak memiliki gejala. Atau, orang-orang dengan AVM paru-paru mungkin tiba-tiba mengalami perdarahan masif, batuk darah. AVM paru-paru juga dapat menyebabkan kerusakan lebih diam-diam, di mana pengiriman oksigen ke tubuh di bawah rata-rata, dan orang itu merasa seperti mereka tidak bisa mendapatkan udara yang cukup ketika berbaring di tempat tidur di malam hari (gejala ini lebih sering disebabkan oleh tidak terkait HHT kondisi, seperti gagal jantung, namun). Sesuatu yang disebut emboli paradoks, atau gumpalan darah yang berasal dari paru-paru tetapi perjalanan ke otak, dapat menyebabkan stroke pada seseorang dengan HHT yang memiliki AVM di paru-paru.

AVM di paru-paru dapat diobati dengan sesuatu yang disebut embolisasi, di mana penyumbatan sengaja dibuat di pembuluh darah abnormal, atau pembedahan, atau mungkin ada kombinasi dari kedua teknik.

Pasien dengan AVM paru harus menerima CT scan dada secara teratur untuk mendeteksi pertumbuhan atau pembentukan kembali daerah malformasi yang diketahui dan untuk mendeteksi AVM baru.Skrining untuk AVM paru juga disarankan sebelum hamil karena perubahan fisiologi ibu yang merupakan bagian normal dari kehamilan dapat memengaruhi AVM.

Sebanyak 70 persen orang dengan HHT mengembangkan AVM di hati. Seringkali AVM ini tidak bersuara dan hanya akan diketahui secara kebetulan ketika pemindaian dilakukan karena alasan lain. AVM di hati juga memiliki potensi untuk menjadi serius dalam beberapa kasus, dan dapat menyebabkan masalah peredaran darah dan masalah dengan jantung, dan sangat jarang, gagal hati yang membutuhkan transplantasi.

AVM pada orang dengan HHT menyebabkan masalah di otak dan sistem saraf hanya sekitar 10-15 persen dari kasus, dan masalah ini cenderung muncul di antara orang yang lebih tua. Namun, sekali lagi, ada potensi keparahan, di mana AVM otak dan tulang belakang dapat menyebabkan perdarahan yang menghancurkan jika pecah.

Siapa yang Terkena Dampak

HHT adalah kelainan genetik yang ditransfer dari orang tua ke anak-anak secara dominan, jadi siapa pun dapat mewarisi kelainan tersebut, tetapi itu relatif jarang. Frekuensinya sama pada pria dan wanita.

Secara keseluruhan, diperkirakan terjadi pada sekitar 1 dari 8000 orang, tetapi tergantung pada etnis dan susunan genetik Anda, tarif Anda bisa jauh lebih tinggi atau lebih rendah. Misalnya, tingkat prevalensi yang diterbitkan untuk individu keturunan Afro-Karibia di Antillen Belanda (pulau Aruba, Bonaire, dan Curaçao) memiliki beberapa tingkat yang lebih tinggi, dengan perkiraan 1 dari 1.331 orang, sementara di wilayah paling utara Inggris terdapat tarif diperkirakan 1 dalam 39.216.

Diagnosa

Kriteria diagnostik Curaçao, dinamai pulau Karibia, merujuk pada skema yang dapat digunakan untuk menentukan kemungkinan memiliki HHT. Menurut kriteria, diagnosis HHT adalah pasti jika 3 dari kriteria berikut hadir, mungkin atau diduga jika 2 hadir, dan tidak sepertinya jika kurang dari 2 hadir:

• Hidung berdarah berulang dan berulang
• Telangiectasias: bercak-bercak vena spidery di berbagai lokasi - bibir, di dalam mulut, di jari, dan di hidung
• Telangiectasias dan malformasi internal: telangiectasias gastrointestinal (dengan atau tanpa perdarahan) dan malformasi arteriovenosa (paru-paru, hati, otak dan sumsum tulang belakang)
• Riwayat keluarga: kerabat tingkat pertama dengan telangiectasia hemoragik herediter

Jenis

Menurut tinjauan 2018 tentang hal ini oleh Kroon dan rekannya, 5 tipe genetik HHT dan satu gabungan sindrom poliposis remaja dan HHT diketahui.

Secara tradisional, 2 tipe utama telah dijelaskan: Tipe I dikaitkan dengan mutasi pada gen yang disebut endoglin gen. Jenis HHT ini juga cenderung memiliki tingkat AVM yang tinggi di paru-paru atau AVM paru. Tipe 2 dikaitkan dengan mutasi pada gen yang disebut gen kinase-1 seperti reseptor aktivin (ACVRL1). Jenis ini memiliki tingkat AVM paru dan otak yang lebih rendah daripada HHT1, tetapi tingkat AVM yang lebih tinggi di hati.

Mutasi pada gen endoglin pada kromosom 9 (HHT tipe 1) dan pada gen ACVRL1 pada kromosom 12 (HHT tipe 2) keduanya dikaitkan dengan HHT. Gen-gen ini diyakini penting dalam cara tubuh mengembangkan dan memperbaiki pembuluh darahnya. Namun, ini tidak sesederhana 2 gen, karena tidak semua kasus HHT muncul dari mutasi yang sama. Sebagian besar keluarga dengan HHT memiliki mutasi unik. Menurut penelitian oleh Prigoda dan rekannya, yang sekarang berpotensi berpacaran, 168 mutasi berbeda pada gen endoglin dan 138 mutasi ACVRL1 berbeda telah dilaporkan.

Selain endoglin dan ACVRL1, beberapa gen lain telah dikaitkan dengan HHT. Mutasi pada gen SMAD4 / MADH4 telah dikaitkan dengan sindrom gabungan dari sesuatu yang disebut poliposis remaja dan HHT. Juvenile polyposis syndrome, atau JPS, adalah suatu kondisi herediter yang diidentifikasi oleh adanya pertumbuhan non-kanker, atau polip, di saluran pencernaan, paling umum di usus besar. Pertumbuhan juga dapat terjadi di lambung, usus kecil dan rektum. Jadi, dalam beberapa kasus, orang memiliki HHT dan sindrom poliposis, dan ini tampaknya terkait dengan mutasi gen SMAD4 / MADH4.

Monitoring dan Pencegahan

Selain pengobatan telangiectasias dan AVM sesuai kebutuhan, penting bagi orang dengan HHT untuk dipantau, beberapa lebih dekat daripada yang lain. Doctor Grand’Maison menyelesaikan ulasan menyeluruh tentang HHT pada tahun 2009 dan mengusulkan kerangka kerja umum untuk pemantauan:

Setiap tahun, harus ada pemeriksaan untuk telangiectasias baru, mimisan, perdarahan gastrointestinal, gejala dada seperti sesak napas atau batuk darah, dan gejala neurologis. Memeriksa darah dalam tinja juga harus dilakukan setiap tahun, seperti halnya penghitungan darah lengkap untuk mendeteksi anemia.

Telah direkomendasikan bahwa setiap beberapa tahun selama masa kanak-kanak dilakukan oksimetri nadi untuk menyaring AVM paru, diikuti dengan pencitraan jika kadar oksigen dalam darah rendah. Pada usia 10 tahun, pemeriksaan sistem kardiovaskular dianjurkan untuk memeriksa AVM serius yang dapat memengaruhi kemampuan jantung dan paru-paru untuk melakukan pekerjaan mereka.

Bagi mereka yang memiliki AVM di paru-paru, pemantauan yang direkomendasikan dilakukan bahkan lebih sering. Skrining hati untuk AVM tidak diprioritaskan tetapi dapat dilakukan, sedangkan MRI otak untuk mengecualikan AVM yang serius direkomendasikan pada setidaknya satu kesempatan setelah diagnosis HHT dibuat.

Perawatan Investigasi

Bevacizumab telah digunakan sebagai terapi kanker karena merupakan terapi tumor yang kelaparan, atau anti-angiogenik; itu mencegah pertumbuhan pembuluh darah baru, dan ini termasuk pembuluh darah normal dan pembuluh darah yang memberi makan tumor.

Dalam sebuah studi baru-baru ini oleh Steineger dan rekan, 33 pasien dengan HHT dilibatkan untuk menyelidiki efek bevacizumab pada orang dengan telangiectasia hidung. Rata-rata, setiap pasien mendapat sekitar 6 injeksi intranasal bevacizumab (kisaran, 1-16), dan mereka diawasi selama rata-rata sekitar 3 tahun dalam penelitian ini. Empat pasien tidak menunjukkan perbaikan setelah perawatan. Sebelas pasien menunjukkan peningkatan awal (skor gejala yang lebih rendah dan kebutuhan transfusi darah yang lebih sedikit), tetapi pengobatan dihentikan sebelum akhir penelitian karena efeknya secara bertahap menjadi lebih singkat meskipun injeksi berulang. Dua belas pasien terus memiliki tanggapan positif terhadap pengobatan pada akhir penelitian.

Tidak ada efek samping lokal yang diamati, tetapi satu pasien mengembangkan osteonekrosis (penyakit tulang yang dapat membatasi aktivitas fisik) di kedua lutut selama masa pengobatan. Para penulis menyimpulkan bahwa injeksi bevacizumab intranasal adalah pengobatan yang efektif untuk sebagian besar tingkat sedang dan parah mimisan terkait HHT. Durasi efek pengobatan bervariasi dari pasien ke pasien, dan perkembangan resistensi terhadap pengobatan tampaknya cukup umum.

Penyaringan

Skrining untuk penyakit ini adalah area yang berkembang. Baru-baru ini Kroon dan rekannya mengusulkan bahwa skrining sistematis dilakukan pada pasien dengan dugaan HHT. Mereka merekomendasikan skrining klinis dan genetik pasien yang diduga dengan HHT untuk mengkonfirmasi diagnosis dan untuk mencegah komplikasi yang terkait dengan HHT.