Apa itu Penyedia Perawatan Kesehatan?
Daftar Isi:
- Siapa Penyedia Perawatan Kesehatan?
- Mengapa Itu Penting?
- Memahami berbagai penyedia dapat membantu Anda menghindari tagihan saldo kejutan
Presiden Jamin Pelayanan Kesehatan Pemegang KIS (Oktober 2024)
Penyedia layanan kesehatan adalah orang atau perusahaan itu menyediakan layanan perawatan kesehatan untuk Anda. Dengan kata lain, penyedia layanan kesehatan Anda merawat Anda.
Istilah "penyedia layanan kesehatan" kadang-kadang salah digunakan untuk merujuk pada rencana asuransi kesehatan, tetapi asuransi kesehatan berbeda dari perawatan kesehatan.
Siapa Penyedia Perawatan Kesehatan?
Penyedia layanan kesehatan yang mungkin paling Anda kenal adalah PCP atau dokter perawatan primer Anda. Tetapi, ada semua jenis penyedia layanan kesehatan. Semua jenis layanan perawatan kesehatan yang mungkin Anda butuhkan disediakan oleh beberapa jenis penyedia layanan kesehatan.
Berikut adalah beberapa contoh non-dokter dari penyedia layanan kesehatan:
- Terapis fisik yang membantu Anda pulih dari cedera lutut.
- Perusahaan Perawatan Kesehatan Rumah yang menyediakan perawat kunjungan Anda.
- Perusahaan peralatan medis tahan lama yang menyediakan oksigen di rumah atau kursi roda.
- Apotek Anda.
- Laboratorium yang menggambar dan memproses tes darah Anda.
- Fasilitas pencitraan yang melakukan pemindaian mammogram, sinar-X, dan MRI Anda.
- Terapis wicara yang bekerja dengan Anda untuk memastikan Anda dapat menelan makanan dengan aman setelah stroke.
- Klinik bedah rawat jalan tempat Anda menjalani kolonoskopi.
- Laboratorium khusus yang melakukan tes DNA Anda.
- Pusat perawatan darurat atau klinik berjalan di pusat perbelanjaan lingkungan Anda.
- Rumah sakit tempat Anda menerima rawat inap (atau dalam beberapa kasus, rawat jalan).
Mengapa Itu Penting?
Selain preferensi pribadi Anda tentang penyedia mana yang lebih Anda sukai, pilihan penyedia Anda penting karena alasan keuangan dan asuransi.
Sebagian besar rencana kesehatan memiliki jaringan penyedia. Jaringan ini adalah kelompok penyedia yang telah sepakat untuk memberikan layanan kepada anggota paket kesehatan dengan potongan harga dan yang telah memenuhi standar kualitas yang disyaratkan oleh perusahaan asuransi Anda. Paket kesehatan Anda lebih suka Anda menggunakan penyedia di dalam jaringan daripada menggunakan penyedia di luar jaringan.
Faktanya, HMO dan EPO tidak akan membayar untuk layanan yang Anda dapatkan dari penyedia layanan kesehatan yang berada di luar jaringan kecuali dalam keadaan khusus. PPO, dan pada tingkat lebih rendah, rencana kesehatan POS, biasanya akan membayar perawatan yang disediakan oleh penyedia di luar jaringan. Namun, mereka memberikan insentif kepada Anda untuk mendapatkan perawatan Anda dari penyedia di-jaringan mereka dengan menagih kepada Anda pembayaran yang dapat dikurangkan, pembayaran yang lebih tinggi, dan / atau koin ketika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan.
Jika Anda menyukai dokter Anda atau penyedia layanan kesehatan lainnya, tetapi mereka tidak terhubung dengan rencana kesehatan Anda, Anda memiliki pilihan. Selama pendaftaran terbuka berikutnya, Anda dapat beralih ke paket kesehatan yang memasukkannya dalam jaringannya.
Anda juga dapat mengajukan banding ke rencana kesehatan Anda dengan meminta agar itu mencakup perawatan yang Anda dapatkan dari penyedia di luar jaringan ini seolah-olah itu adalah perawatan dalam jaringan. Rencana kesehatan Anda mungkin bersedia melakukan ini jika Anda berada di tengah rejimen pengobatan yang kompleks yang dikelola atau dikelola oleh penyedia ini, atau jika penyedia Anda adalah satu-satunya pilihan lokal untuk menyediakan perawatan yang Anda butuhkan.
Alasan lain rencana Anda memungkinkan ini adalah jika Anda dapat menunjukkan rencana mengapa penyedia Anda adalah pilihan yang lebih baik untuk layanan ini daripada penyedia dalam jaringan. Sebagai contoh, apakah Anda memiliki data berkualitas yang menunjukkan ahli bedah ini memiliki tingkat komplikasi pasca operasi yang jauh lebih rendah daripada ahli bedah dalam jaringan? Bisakah Anda tunjukkan bahwa ahli bedah ini lebih berpengalaman dalam melakukan prosedur Anda yang jarang dan rumit? Jika ahli bedah dalam jaringan hanya melakukan prosedur yang Anda butuhkan 6 kali, tetapi dokter bedah di luar jaringan Anda telah melakukannya dua kali seminggu selama satu dekade, Anda memiliki kesempatan untuk meyakinkan perusahaan asuransi Anda.
Jika Anda dapat meyakinkan rencana kesehatan Anda bahwa menggunakan penyedia di luar jaringan ini dapat menghemat uang dalam jangka panjang, Anda mungkin dapat memenangkan banding Anda.
Memahami berbagai penyedia dapat membantu Anda menghindari tagihan saldo kejutan
Tagihan keseimbangan kejutan terjadi ketika seorang pasien dirawat di fasilitas dalam jaringan, tetapi menerima perawatan atau layanan dari penyedia di luar jaringan. Misalnya, Anda mungkin menjalani operasi lutut di rumah sakit di jaringan rencana kesehatan Anda, dan kemudian mengetahui bahwa pemasok peralatan medis yang tahan lama yang digunakan rumah sakit untuk memasok alat penyangga dan kruk Anda tidak dikontrak dengan rencana asuransi Anda.
Jadi, selain harus memenuhi maksimum out-of-pocket in-network plan kesehatan Anda, Anda juga dapat membayar biaya out-of-network untuk penyangga lutut dan kruk, walker, atau kursi roda yang Anda dapatkan setelah operasi.
Semakin banyak Anda tahu tentang berbagai penyedia yang terlibat dalam perawatan medis, semakin siap Anda, setidaknya dalam situasi non-darurat. Beberapa negara telah mengeluarkan undang-undang untuk membatasi paparan pasien terhadap penagihan yang seimbang dalam situasi di mana beberapa penyedia di fasilitas tertentu bukan bagian dari jaringan asuransi tempat kontrak fasilitas.
Dan peraturan federal mulai berlaku pada tahun 2018, berlaku untuk rencana kesehatan yang dibeli di bursa asuransi kesehatan, yang memberikan sedikit perlindungan ketika pasien dikenakan tagihan kejutan tagihan. Rencana pertukaran diperlukan untuk menerapkan biaya di luar jaringan dari penyedia tambahan (yaitu, penyedia yang tambahan untuk penyedia utama yang melakukan prosedur) terhadap batas dalam jaringan pasien dengan biaya out-of-pocket, kecuali perusahaan asuransi memberikan pemberitahuan yang memadai kepada pasien untuk memberi tahu mereka bahwa mereka akan menghadapi biaya di luar jaringan.
Tetapi pasien masih bertanggung jawab untuk membayar biaya di luar jaringan, dan peraturan tidak mewajibkan pembatasan apa pun atas biaya tersebut. Jadi misalnya, pertimbangkan sebuah rencana dengan potongan $ 5.000 dalam jaringan dan batasan $ 7.000 untuk biaya di luar jaringan dalam kantong. Pasien memiliki operasi kecil yang harganya $ 4.000 setelah diskon dinegosiasikan jaringan asuransi, tetapi termasuk tagihan tambahan $ 1.500 dari ahli anestesi out-of-network.Pasien harus membayar tagihan ahli anestesi, tetapi total $ 5.500 akan dikreditkan terhadap batas out-of-pocket-nya untuk tahun ini, yang berarti dia hanya perlu menghabiskan $ 1.500 sebelum asuransi mulai membayar semua pertanggungannya. tagihan dalam jaringan secara penuh.
Ini memberikan beberapa tingkat perlindungan, tetapi tidak sampai sejauh yang disarankan konsumen dalam hal melindungi pasien dari tagihan kejutan tagihan. Beberapa negara telah mengatasi masalahnya sendiri, tetapi di sebagian besar negara bagian, tagihan saldo kejutan masih sering terjadi.
Jadi secara umum, semakin banyak pertanyaan yang Anda tanyakan sebelumnya, semakin baik Anda. Tanyakan tentang partisipasi jaringan asuransi dari penyedia mana pun yang mungkin memperlakukan Anda - secara langsung, atau tidak langsung, seperti halnya dengan persediaan peralatan medis, ahli radiologi, dan laboratorium yang tahan lama. Tanyakan rumah sakit atau klinik jika ada pilihan penyedia jaringan dalam setiap kasus, dan nyatakan keinginan Anda untuk memanfaatkan penyedia jaringan - ingatlah bahwa "penyedia" jauh melampaui dokter yang mengawasi perawatan Anda.
Menjadi Penyedia Yang Berfungsi di Bidang Kesehatan CIGNA
Dokter dan profesional lainnya dapat mengajukan permohonan dan dipercaya sebagai penyedia yang berpartisipasi dalam CIGNA HealthCare Network. Belajarlah lagi.
Info Pertukaran Penyedia Layanan Kesehatan yang Aman dan Cepat
Pertukaran Informasi Kesehatan memungkinkan penyedia layanan kesehatan dan pasien untuk mengakses informasi kesehatan pada waktu yang tepat, di tempat yang tepat.
Jaringan Penyedia Asuransi Kesehatan
Jaringan penyedia asuransi kesehatan adalah sekelompok penyedia perawatan kesehatan yang telah membuat kontrak dengan HMO, EPO, atau PPO untuk memberikan perawatan dengan diskon.