Jaringan Penyedia Asuransi Kesehatan

Jaringan penyedia asuransi kesehatan adalah sekelompok penyedia perawatan kesehatan yang telah mengontrak penyedia asuransi kesehatan (melalui HMO, EPO, atau PPO) untuk memberikan perawatan dengan diskon dan menerima harga diskon sebagai pembayaran penuh.

Jaringan rencana kesehatan mencakup penyedia perawatan kesehatan seperti dokter perawatan primer, dokter spesialis, laboratorium, fasilitas X-Ray, perusahaan perawatan rumah, rumah sakit, penyedia peralatan medis, pusat infus, ahli tulang, ahli tulang, ahli penyakit kaki, dan pusat operasi pada hari yang sama.

Perusahaan asuransi kesehatan ingin Anda menggunakan penyedia di jaringan mereka karena dua alasan utama:

• Penyedia ini telah memenuhi standar kualitas rencana kesehatan.
• Mereka telah setuju untuk menerima tingkat diskonto yang dinegosiasikan untuk layanan mereka, dalam pertukaran untuk volume pasien yang akan mereka terima dengan menjadi bagian dari jaringan paket.

Mengapa Jaringan Rencana Kesehatan Anda Penting

Anda akan membayar uang jaminan yang lebih rendah dan koin ketika Anda mendapatkan perawatan dari penyedia di-jaringan, dibandingkan dengan ketika Anda mendapatkan perawatan dari penyedia di luar jaringan, dan biaya out-of-pocket maksimum Anda akan dibatasi pada tingkat yang lebih rendah.

Bahkan, banyak HMO yang bahkan tidak akan membayar untuk perawatan yang Anda terima dari penyedia di luar jaringan kecuali dalam keadaan khusus. Bahkan PPO yang tidak terlalu membatasi biasanya mengenakan biaya 20 atau 30 persen asuransi bersama untuk penyedia dalam jaringan dan 50 atau 60 persen asuransi bersama untuk penyedia di luar jaringan, dan cenderung memiliki deductible yang lebih tinggi dan out-of-pocket maksimum ketika Anda pergi di luar jaringan. Dalam beberapa kasus, mereka tidak membatasi biaya out-of-pocket sama sekali jika Anda melihat penyedia out-of-network (ACA membutuhkan rencana kesehatan untuk membatasi biaya out-of-pocket untuk manfaat kesehatan yang penting, tetapi hanya di jaringan; tidak ada batasan seberapa tinggi biaya yang dikeluarkan jika Anda pergi ke luar jaringan).

Penyedia dalam jaringan menagih paket kesehatan Anda secara langsung, mengumpulkan hanya copay atau jumlah yang dapat dikurangkan dari Anda pada saat layanan (untuk coinurance, yang merupakan persentase dari jumlah total - daripada tarif flat seperti copay dan dikurangkan - itu umumnya lebih baik untuk meminta penyedia untuk menagih asuransi terlebih dahulu, dan kemudian tagihan Anda akan ditentukan berdasarkan persentase dari tarif yang dinegosiasikan bahwa operator telah dengan penyedia).

Namun, penyedia di luar jaringan mungkin tidak mengajukan klaim asuransi untuk Anda. Bahkan, banyak yang mengharuskan Anda membayar seluruh tagihan sendiri dan kemudian mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi Anda agar perusahaan asuransi dapat membayar Anda kembali. Itu banyak uang di depan Anda, dan jika ada masalah dengan klaim, Anda adalah orang yang kehilangan uang.

Penyedia dalam jaringan tidak diizinkan untuk menyeimbangkan tagihan Anda. Mereka harus menerima tarif yang dikontrak, termasuk deductible, copay, dan / atau coinurance Anda, sebagai pembayaran penuh atau mereka akan melanggar kontrak mereka dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda.

Tetapi karena penyedia di luar jaringan tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi Anda, aturan itu tidak berlaku untuk mereka. Di beberapa negara bagian, penyedia di luar jaringan mungkin mengenakan biaya apa pun yang mereka pilih, tidak peduli apa yang dikatakan perusahaan asuransi kesehatan Anda adalah biaya yang wajar dan biasa untuk layanan itu. Karena perusahaan asuransi Anda hanya akan membayar persentase dari biaya yang wajar dan adat (dengan asumsi paket Anda mencakup perawatan di luar jaringan sama sekali - banyak yang tidak), Anda akan berada di ujung tombak seluruh tagihan dengan tagihan penyedia di luar jaringan. Jadi, penyedia dalam jaringan biasanya merupakan pilihan terbaik.

Jaringan penyedia berubah di bawah ACA

Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau mensyaratkan rencana kesehatan untuk mencakup layanan darurat di luar jaringan dengan pembagian biaya yang sama yang akan mereka gunakan jika penyedia layanan telah berada dalam jaringan.

Tetapi tidak ada persyaratan bahwa ruang gawat darurat di luar jaringan menerima pembayaran tingkat jaringan paket kesehatan Anda sebagai pembayaran penuh. Itu berarti rumah sakit masih diperbolehkan untuk menyeimbangkan tagihan Anda untuk porsi perawatan darurat yang Anda terima yang tidak dibayar oleh pembayaran tingkat jaringan rencana kesehatan Anda (Anda dapat melihat bagaimana ini bisa terjadi, ketika Anda menganggap bahwa rencana kesehatan bernegosiasi lebih rendah biaya dengan rumah sakit di dalam jaringan mereka, dan rumah sakit di luar jaringan mungkin tidak menganggap biaya yang lebih rendah itu memadai).

Di pasar perorangan (asuransi kesehatan yang Anda beli untuk diri sendiri, daripada diperoleh dari pemberi kerja atau dari program pemerintah seperti Medicare atau Medicaid), jaringan penyedia telah menyempit selama beberapa tahun terakhir. Ada berbagai alasan untuk ini, termasuk:

• Operator asuransi kesehatan telah berfokus pada mencari penyedia yang menawarkan nilai terbaik.
• Jaringan yang lebih kecil memberi operator lebih banyak daya tawar dalam hal harga.
• Rencana PPO jaringan luas cenderung menarik pasien yang sakit, dan biaya klaim yang dihasilkan lebih tinggi.
• HMO dengan persyaratan penjaga gawang membantu perusahaan asuransi menekan biaya, berbeda dengan PPO di mana pasien dapat memilih untuk langsung pergi ke spesialis dengan biaya lebih tinggi.

Pengangkut asuransi di pasar individu tidak dapat lagi menggunakan penjaminan medis untuk menolak pertanggungan kepada orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Dan cakupan yang harus mereka berikan cukup seragam dan luas, berkat persyaratan manfaat kesehatan penting ACA. Operator juga terbatas dalam hal persentase dolar premium yang dapat mereka keluarkan untuk biaya administrasi.

Semua ini membuat mereka memiliki lebih sedikit pilihan untuk bersaing dalam harga. Satu jalan yang mereka masih miliki adalah beralih dari rencana PPO jaringan luas yang lebih mahal ke mempersempit HMO jaringan. Itu telah menjadi tren di banyak negara selama beberapa tahun terakhir, dan beberapa negara tidak lagi memiliki operator besar yang menawarkan rencana PPO di pasar individu. Untuk pendaftar yang sehat, ini umumnya bukan masalah, karena mereka cenderung tidak memiliki daftar penyedia yang ada yang ingin mereka gunakan. Tetapi PPO jaringan yang luas cenderung menarik bagi pendaftar yang sakit - meskipun memiliki premi yang lebih tinggi - karena mereka memungkinkan akses ke jajaran spesialis dan fasilitas medis yang lebih luas. Karena rencana kesehatan tidak dapat lagi mendiskriminasi pendaftar sakit dengan menolak cakupan mereka, banyak operator memilih untuk membatasi jaringan mereka sebagai gantinya.

Di beberapa negara bagian, jaringan berjenjang sekarang tersedia, dengan pembagian biaya yang lebih rendah untuk pasien yang menggunakan penyedia layanan di tingkat pilihan operator.

Semua ini berarti bahwa lebih penting dari sebelumnya untuk meninjau detail jaringan rencana kesehatan Anda, lebih baik sebelum Anda perlu menggunakan cakupan Anda. Pastikan Anda mengerti apakah rencana Anda akan mencakup perawatan di luar jaringan (banyak yang tidak) dan jika mereka mau, berapa biayanya. Pastikan Anda tahu apakah rencana Anda mengharuskan Anda untuk mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer Anda sebelum Anda menemui spesialis, dan untuk layanan apa diperlukan pra-otorisasi. Semakin banyak yang Anda ketahui tentang jaringan rencana Anda, semakin tidak stres ketika Anda akhirnya harus menggunakan cakupan Anda untuk klaim medis yang signifikan.