Sarana Penyedia di Luar Jaringan Berarti

Penyedia di luar jaringan adalah yang belum membuat kontrak dengan perusahaan asuransi Anda untuk penggantian pada tingkat yang dinegosiasikan.

Beberapa rencana kesehatan, seperti HMO dan EPO, tidak mengganti sama sekali penyedia di luar jaringan (kecuali dalam situasi darurat), yang berarti bahwa sebagai pasien, Anda akan bertanggung jawab untuk jumlah penuh yang dibebankan oleh dokter Anda jika mereka tidak ada dalam jaringan perusahaan asuransi Anda. Paket kesehatan lain menawarkan cakupan untuk penyedia di luar jaringan, tetapi tanggung jawab pasien Anda akan lebih tinggi daripada jika Anda melihat penyedia di dalam jaringan.

Penyedia Dalam-Jaringan vs. Luar-Jaringan

Penyedia dalam jaringan adalah dokter atau rumah sakit yang telah menandatangani kontrak dengan perusahaan asuransi Anda, setuju untuk menerima potongan harga dari perusahaan asuransi. Misalnya, dokter mungkin mengenakan biaya $ 160 untuk kunjungan kantor, tetapi mereka telah setuju untuk menerima $ 120 sebagai pembayaran penuh ketika seorang pasien dengan asuransi XYZ menerima perawatan (dan mereka mungkin telah setuju untuk menerima $ 110 sebagai pembayaran penuh) ketika seorang pasien memiliki asuransi ABC). Jadi jika pasien memiliki $ 30 copay, perusahaan asuransi membayar $ 90 dan dokter menghapus $ 40 yang tersisa karena itu di atas tarif yang dinegosiasikan jaringan.

Penyedia di luar jaringan, di sisi lain, tidak memiliki kontrak atau perjanjian dengan perusahaan asuransi Anda (dalam kebanyakan kasus, mereka akan di-jaringan dengan rencana asuransi lain, meskipun mereka di luar -jaringan dengan asuransi Anda). Jadi jika mereka menagih $ 160, mereka akan berharap untuk mengumpulkan penuh $ 160. Paket asuransi Anda mungkin membayar sebagian dari tagihan jika paket tersebut mencakup cakupan di luar jaringan. Tetapi Anda akan siap untuk apa pun yang tidak ditanggung oleh asuransi Anda - yang akan menjadi jumlah penuh jika rencana Anda hanya mencakup perawatan dalam jaringan.

Mengapa Dokter Anda Tidak Ada dalam Jaringan Penanggung Anda?

Dokter Anda mungkin tidak menganggap harga yang dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi Anda memadai - ini adalah alasan umum bagi perusahaan asuransi untuk memilih untuk tidak bergabung dengan jaringan tertentu.

Tetapi dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi lebih memilih untuk menjaga jaringan relatif kecil, agar memiliki dasar yang lebih kuat untuk negosiasi dengan penyedia. Jika itu masalahnya, bisa jadi dokter Anda akan bersedia untuk bergabung dengan jaringan, tetapi perusahaan asuransi tidak memiliki pembukaan jaringan yang tersedia untuk layanan yang diberikan dokter Anda.

Namun, banyak negara telah menerapkan undang-undang "penyedia apa pun yang bersedia" yang mencegah perusahaan asuransi memblokir penyedia dari jaringan, asalkan mereka bersedia dan mampu memenuhi persyaratan jaringan perusahaan asuransi.Negara dapat memberlakukan aturan "penyedia apa pun yang bersedia" untuk rencana kesehatan yang diatur oleh negara, tetapi rencana yang diasuransikan sendiri (yang biasanya digunakan oleh perusahaan asuransi yang sangat besar) tunduk pada peraturan federal daripada peraturan negara, sehingga "setiap penyedia yang bersedia "Aturan tidak berlaku untuk rencana itu.

Cara Mengetahui Penyedia Yang Di Luar Jaringan

Asuransi kesehatan memelihara direktori jaringan yang mencantumkan semua penyedia medis yang ada dalam jaringan. Jika penyedia tidak ada dalam daftar, mereka umumnya akan di luar jaringan. Tetapi juga merupakan ide yang baik untuk menghubungi penyedia secara langsung dan menanyakan apakah mereka terhubung dengan paket asuransi Anda.

Penting untuk dipahami di sini bahwa perusahaan asuransi tertentu kemungkinan akan memiliki berbagai jenis cakupan yang tersedia di negara Anda, dan jaringannya dapat bervariasi dari satu jenis pertanggungan ke yang lain. Sebagai contoh, rencana yang disponsori perusahaan asuransi mungkin menggunakan jaringan yang lebih luas daripada rencana pasar individu mereka. Jadi, jika Anda menelepon kantor dokter untuk melihat apakah mereka mengambil paket asuransi Anda, Anda harus lebih spesifik daripada hanya mengatakan Anda memiliki "Lagu Kebangsaan" atau "Cigna," karena mungkin dokter itu ada di beberapa jaringan untuk asuransi tersebut tetapi tidak semuanya.

Alasan Memilih Perawatan Kesehatan Di Luar Jaringan

Meskipun pada awalnya mungkin Anda dikenakan biaya lebih banyak, mungkin ada saat-saat di mana Anda mungkin merasa perlu, atau bahkan disarankan, untuk menggunakan penyedia di luar jaringan.

Kadang-kadang Anda tidak punya pilihan, atau masuk akal untuk memilih penyedia layanan kesehatan non-jaringan. Di bawah ini adalah daftar skenario di mana Anda mungkin dapat mengajukan banding untuk cakupan dalam jaringan, atau mungkin diberikan secara otomatis:

Keadaan darurat: Dalam situasi yang mendesak, Anda harus mencari bantuan terdekat yang tersedia. Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau mewajibkan perusahaan asuransi untuk menutup perawatan darurat seolah-olah itu dalam jaringan, terlepas dari apakah perawatan darurat diperoleh di fasilitas dalam jaringan atau di luar jaringan. Namun, ruang gawat darurat di luar jaringan dan dokter masih dapat mengirimi Anda tagihan saldo, dan penagihan saldo tidak dibatasi oleh ACA (meskipun beberapa negara telah membatasinya). Jika tidak benar-benar darurat, kunjungan Anda tidak akan diproses sebagai perawatan dalam jaringan; Anda harus pergi ke penyedia tertutup.

Perawatan khusus: Jika Anda memiliki penyakit langka yang tidak termasuk spesialis dalam rencana Anda, perawatan di luar jaringan mungkin sangat penting.

Mengubah penyedia layanan akan membahayakan kesehatan Anda: Jika Anda berada di tengah-tengah perawatan untuk masalah serius atau akhir kehidupan, dan penyedia Anda meninggalkan jaringan, mungkin Anda sebaiknya melanjutkan perawatan itu dengan keluar dari jaringan. Anda dapat mengajukan banding untuk cakupan jaringan lanjutan, jika hanya untuk jangka waktu tertentu atau sejumlah kunjungan.

Perawatan luar kota: Jika Anda memerlukan perawatan medis saat jauh dari rumah, Anda mungkin harus keluar dari jaringan, tetapi beberapa perusahaan asuransi akan menangani kunjungan Anda ke penyedia yang tidak berpartisipasi seolah-olah berada dalam jaringan. Namun, penyedia dalam jaringan mungkin tersedia. Jika ini bukan keadaan darurat, sebaiknya hubungi perusahaan asuransi Anda terlebih dahulu untuk mengetahuinya.

Masalah kedekatan: ACA mewajibkan perusahaan asuransi untuk memelihara jaringan penyedia yang memadai berdasarkan jarak dan waktu yang harus ditempuh anggota untuk mencapai penyedia medis, tetapi pedoman dalam hal apa yang memadai berbeda dari satu negara bagian ke negara lain. Jika Anda tinggal di daerah pedesaan dan tidak ada akses realistis ke penyedia jaringan di daerah Anda, kesehatan Anda yang berkelanjutan mungkin bergantung pada penggunaan dokter yang tidak berpartisipasi. Dalam kasus ini, Anda mungkin dapat mengajukan banding untuk mendapatkan cakupan untuk penyedia di luar jaringan di wilayah Anda.

Bencana alam: Banjir, kebakaran yang meluas, angin topan, dan tornado dapat menghancurkan fasilitas medis dan memaksa orang untuk mengungsi ke daerah lain di mana mereka harus mencari perawatan kesehatan. Kadang-kadang, pasien-pasien ini mungkin memenuhi syarat untuk tarif dalam jaringan sebagai bagian dari pernyataan darurat oleh negara bagian atau pemerintah federal.

Penyedia Out-of-Network Masih Dapat Mengirimkan Anda Tagihan Bahkan jika Asuransi Anda Mencakup Beberapa Biaya

Penting untuk dicatat bahwa meskipun perusahaan asuransi Anda memperlakukan layanan di luar jaringan Anda seolah-olah itu dalam jaringan, hukum federal tidak mengharuskan penyedia di luar jaringan untuk menerima pembayaran perusahaan asuransi Anda sebagai pembayaran penuh.

Misalnya, katakanlah perusahaan asuransi Anda memiliki tarif "masuk akal dan biasa" sebesar $ 500 untuk prosedur tertentu, dan Anda sudah memenuhi deduksi dalam jaringan Anda. Kemudian Anda berakhir dalam situasi di mana penyedia di luar jaringan melakukan prosedur, tetapi itu adalah salah satu skenario yang dijelaskan di atas dan perusahaan asuransi Anda setuju untuk membayar $ 500. Tetapi jika penyedia di luar jaringan mengenakan biaya $ 800, mereka masih dapat mengirimi Anda tagihan untuk $ 300 lainnya.

Ini disebut tagihan tagihan, dan umumnya sah jika penyedia tidak ada dalam jaringan paket kesehatan Anda.

Beberapa negara telah mengatasi masalah ini untuk beberapa skenario, termasuk Florida (penyedia di luar jaringan yang bekerja di rumah sakit in-network) dan New York (situasi darurat). Tetapi pada umumnya, penagihan yang seimbang masih menjadi masalah ketika pasien menerima perawatan di luar jaringan asuransi mereka.

Peraturan Kecukupan Jaringan

Undang-Undang Perawatan Terjangkau dan peraturan terkait telah menerapkan peraturan yang berlaku untuk rencana penjualan di bursa asuransi kesehatan. Paket-paket ini diperlukan untuk memelihara jaringan yang memadai dan direktori jaringan terkini yang tersedia secara online. Tetapi pada tahun 2017, Administrasi Trump mulai menunda ke negara bagian untuk penentuan kecukupan jaringan, yang melemahkan penegakan standar kecukupan jaringan.Dan pada tahun-tahun sejak rencana yang sesuai dengan ACA pertama kali tersedia, jaringan telah menyempit dalam upaya untuk mengendalikan biaya perawatan kesehatan. Jadi bagi orang yang membeli pertanggungan di pasar individu, jaringan pada umumnya lebih kecil daripada sebelumnya, sehingga penting bagi pendaftar untuk memeriksa ulang jaringan dari rencana yang mereka pertimbangkan jika mereka memiliki dokter yang ingin terus mereka temui.

Di pasar kelompok kecil dan kelompok besar, negara juga memiliki kemampuan untuk meninjau rencana pengajuan untuk memastikan bahwa jaringan memadai. Tetapi terutama di pasar kelompok besar, pengusaha cenderung memiliki pengaruh yang besar ketika bekerja dengan perusahaan asuransi untuk memastikan bahwa rencana yang akan mereka tawarkan kepada karyawan mereka memiliki jaringan penyedia yang memadai.