Paket Asuransi Kesehatan Jaringan Berjenjang

Sebagian besar dari kita terbiasa dengan gagasan bahwa rencana asuransi kesehatan swasta memiliki jaringan penyedia. Pengangkut asuransi menegosiasikan kontrak dengan dokter dan rumah sakit tertentu untuk membuat jaringan penyedia, dan pemegang polis umumnya harus menerima perawatan dari penyedia dalam jaringan (rencana publik seperti Medicaid dan Medicare juga memiliki penyedia yang berpartisipasi; sebagian besar penyedia berpartisipasi dengan Medicare, dan meskipun tidak sama banyak yang menerima Medicaid, mayoritas dokter menggunakan Medicaid).

PPO umumnya memungkinkan pasien untuk melihat penyedia di luar jaringan, tetapi maksimum out-of-pocket bisa lebih tinggi dari batas yang ditetapkan untuk perawatan dalam jaringan. PPO biasanya menggandakan maksimum out-of-pocket untuk perawatan yang diterima di luar jaringan, meskipun itu juga menjadi lebih umum untuk PPO memiliki maksimum out-of-pocket maksimum untuk perawatan out-of-network (yaitu, jika Anda pergi ke luar jaringan, mungkin tidak ada batasan berapa banyak Anda harus membayar untuk bagian dari biaya).

HMO dan EPO umumnya mengharuskan pasien untuk menggunakan penyedia di-jaringan dan sama sekali tidak mencakup perawatan di luar jaringan, kecuali itu darurat.

Jaringan Bertingkat

Jaringan berjenjang mendapat perhatian nasional pada musim gugur 2015 ketika Horizon Blue Cross Blue Shield meluncurkan jaringan berjenjang yang direncanakan Omnia di New Jersey. Di Illinois, Land of Lincoln Health (CO-OP yang dibuat oleh ACA) juga menggunakan jaringan berjenjang, dan mereka tersedia di pasar individu dan kelompok di banyak bidang lainnya.

Pada dasarnya, jaringan berjenjang memungkinkan operator asuransi kesehatan menjaga jaringan mereka secara keseluruhan relatif besar, sementara secara efektif membatasi sebagian besar anggota ke jaringan yang jauh lebih kecil - tetapi pilihan ada di tangan anggota.

Dengan jaringan berjenjang, anggota membayar biaya out-of-pocket yang lebih rendah ketika mereka melihat penyedia di tingkat jaringan teratas. Mereka bebas melihat penyedia layanan di tingkat jaringan yang lebih rendah, tetapi mereka akan membayar lebih banyak dengan biaya sendiri jika mereka melakukannya.

Batas ACA pada biaya out-of-pocket masih berlaku jika pasien memilih untuk melihat penyedia yang ada dalam jaringan tetapi tidak di tingkat atas.Selama penyedia berada dalam jaringan rencana, biaya pasien untuk manfaat kesehatan penting selama tahun ini tidak akan melebihi batas yang ditetapkan oleh ACA (untuk 2016, bahwa $ 6.850 untuk satu individu, dan $ 13.700 untuk keluarga; untuk 2017, itu meningkat menjadi $ 7.150 untuk satu orang dan $ 14.300 untuk keluarga).

Dan rencana tersebut dapat mengenakan maksimum out-of-pocket yang sama untuk layanan yang diperoleh dari penyedia tingkat atas jaringan (inilah contoh dari Horizon Blue Cross Blue Shield di New Jersey - terlepas dari apakah pasien menggunakan tier satu atau tier dua penyedia, maksimum tahunan out-of-pocket masih sama).

Tetapi pasien yang memilih penyedia tingkat atas akan membayar lebih sedikit dalam biaya sendiri setiap kali perawatan diterima (misalnya, $ 15 copay untuk menemui dokter alih-alih $ 30, atau copay untuk menemui dokter daripada harus membayar deductible dan coinurance, atau tanpa deductible, bukannya deductible $ 2.500). Untuk pasien yang tidak memenuhi batas maksimum rencana selama setahun, ada insentif yang signifikan untuk menggunakan dokter dan rumah sakit di tingkat teratas jaringan.

Jaringan Berjenjang Bukan Hal Baru

Jaringan berjenjang bukanlah hal baru - mereka mendahului ACA dan telah lama menjadi salah satu strategi yang digunakan rencana kesehatan untuk memerangi kenaikan biaya. Paket Omnia Horizon BCBS di New Jersey adalah sekitar 15% lebih murah daripada rencana Horizon sebanding pada tahun 2015 yang tidak menggunakan jaringan berjenjang. Tidak mengherankan, premi yang lebih rendah pada rencana jaringan berjenjang menarik bagi konsumen dan pengusaha.

Menentukan Tingkatan

Perusahaan asuransi kesehatan dapat menggunakan berbagai metrik untuk menentukan dokter dan rumah sakit mana yang berakhir di tingkat mana. Secara umum, peringkat kualitas dan efisiensi biaya digunakan, meskipun penyedia tingkat atas juga setuju untuk menerima tingkat penggantian yang lebih rendah dari firma asuransi kesehatan, dalam pertukaran dengan fakta bahwa mereka hampir pasti akan menerima volume pasien yang lebih tinggi sebagai penyedia tingkat atas.

Tetapi bisa ada kontroversi ketika tidak jelas apa yang digunakan operator metrik untuk menentukan dokter dan rumah sakit mana yang akan berakhir di tingkat teratas yang didambakan. Di New Jersey, anggota parlemen telah terlibat, dan beberapa undang-undang telah diperkenalkan untuk mengatasi jaringan berjenjang dan transparansi dalam hal bagaimana penyedia layanan ditugaskan ke tingkat. Setengah dari rumah sakit negara berakhir di tingkat dua (yaitu, tingkat yang tidak disukai) di bawah desain jaringan Omnia Horizon BCBS, dan mereka dimengerti tidak senang tentang hal itu.

Pembuat undang-undang dan pendukung konsumen juga prihatin bahwa rumah sakit di tingkat yang tidak disukai dapat berakhir dengan kerugian finansial sebagai akibat dari penurunan volume pasien (karena pasien akan memilih rumah sakit tingkat satu untuk mengambil keuntungan dari biaya out-of-pocket yang lebih rendah), dan itu, pada gilirannya, dapat melukai konsumen yang tinggal di dekat rumah sakit tingkat 2 tersebut - terutama ketika rumah sakit yang dimaksud adalah rumah sakit "jaring pengaman" yang biasanya melihat sejumlah besar pasien berpenghasilan rendah dan tidak diasuransikan.