Bagaimana Seleksi Adverse Bekerja di Perawatan Kesehatan

Selisih Selisih dalam asuransi kesehatan terjadi ketika orang yang sakit, atau mereka yang berisiko lebih tinggi kepada perusahaan asuransi, membeli asuransi kesehatan sementara orang yang lebih sehat tidak membelinya. Pemilihan yang merugikan juga dapat terjadi jika orang yang sakit membeli lebih banyak asuransi kesehatan atau rencana kesehatan yang lebih kuat sementara orang yang lebih sehat membeli lebih sedikit cakupan.

Pilihan yang berlawanan menempatkan perusahaan asuransi pada risiko kehilangan uang yang lebih tinggi melalui klaim daripada yang telah diprediksi. Itu akan menghasilkan premi yang lebih tinggi, yang pada gilirannya akan menghasilkan seleksi yang lebih buruk, karena orang yang sehat memilih untuk tidak membeli cakupan yang semakin mahal. Jika seleksi buruk dibiarkan terus berlanjut, perusahaan asuransi kesehatan akan menjadi tidak menguntungkan dan akhirnya keluar dari bisnis.

Bagaimana Seleksi Adverse Bekerja

Ini contoh yang sangat disederhanakan. Katakanlah perusahaan asuransi kesehatan menjual keanggotaan paket kesehatan seharga $ 500 per bulan. Pria sehat berusia 20 tahun mungkin melihat premi bulanan dan berpikir, “Heck, jika saya tetap tidak berasuransi, saya mungkin tidak akan menghabiskan $ 500 sepanjang tahun untuk perawatan kesehatan. Saya tidak akan menyia-nyiakan uang saya dengan premi bulanan $ 500 ketika kemungkinan saya perlu operasi atau prosedur perawatan kesehatan yang mahal sangat kecil. ”

Sementara itu, seorang penderita diabetes berusia 64 tahun dengan penyakit jantung cenderung melihat premi bulanan $ 500 dan berpikir, "Wow, hanya $ 500 per bulan, perusahaan asuransi kesehatan ini akan membayar sebagian besar tagihan perawatan kesehatan saya untuk tahun ini." ! Bahkan setelah membayar deductible, asuransi ini masih banyak. Saya membelinya! ”

Hasil seleksi yang merugikan ini dalam keanggotaan paket kesehatan yang sebagian besar terdiri dari orang-orang dengan masalah kesehatan yang berpikir mereka mungkin menghabiskan lebih dari $ 500 per bulan jika mereka harus membayar tagihan perawatan kesehatan mereka sendiri. Karena rencana kesehatan hanya mengambil $ 500 per bulan per anggota tetapi membayar lebih dari $ 500 per bulan per anggota dalam klaim, rencana kesehatan kehilangan uang. Jika perusahaan asuransi kesehatan tidak melakukan sesuatu untuk mencegah pemilihan yang merugikan ini, pada akhirnya akan kehilangan begitu banyak uang sehingga tidak akan dapat terus membayar klaim.

The ACA Limited Insurer's Ability untuk Mencegah Seleksi Terbalik

Ada beberapa cara perusahaan asuransi kesehatan dapat menghindari atau mengecilkan pilihan yang merugikan. Namun, peraturan pemerintah mencegah perusahaan asuransi kesehatan menggunakan beberapa metode ini dan membatasi penggunaan metode lain.

Di pasar asuransi kesehatan yang tidak diatur, perusahaan asuransi kesehatan akan menggunakan underwriting untuk mencoba menghindari seleksi terbalik. Selama proses underwriting, penjamin memeriksa riwayat kesehatan, demografi, klaim sebelumnya, dan pilihan gaya hidup pemohon. Ini mencoba untuk menentukan risiko yang akan dihadapi penanggung dalam mengasuransikan orang yang mengajukan polis asuransi kesehatan.

Perusahaan asuransi kemudian dapat memutuskan untuk tidak menjual asuransi kesehatan kepada seseorang yang berisiko terlalu tinggi atau membebani orang yang lebih berisiko dengan premi yang lebih tinggi daripada menagih seseorang yang cenderung memiliki lebih sedikit klaim. Selain itu, perusahaan asuransi kesehatan dapat membatasi risikonya dengan menetapkan batas tahunan atau seumur hidup atas jumlah pertanggungan yang diberikan seseorang, dengan mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari pertanggungan, atau dengan mengecualikan jenis tertentu dari produk atau layanan perawatan kesehatan yang mahal dari cakupan.

Di Amerika Serikat, perusahaan asuransi kesehatan tidak diizinkan untuk menggunakan sebagian besar teknik ini lagi, meskipun mereka banyak digunakan di pasar individu (non-grup) sebelum tahun 2014. Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau

• melarang perusahaan asuransi kesehatan dari menolak menjual asuransi kesehatan kepada orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
• melarang perusahaan asuransi untuk membebani orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya daripada membebani orang sehat.
• melarang rencana kesehatan memberlakukan tutup tahunan atau seumur hidup atas tunjangan.
• membutuhkan rencana kesehatan untuk mencakup serangkaian manfaat kesehatan esensial yang seragam; rencana kesehatan tidak dapat mengecualikan layanan atau produk perawatan kesehatan mahal tertentu dari jangkauan.
• pada dasarnya menghilangkan penjaminan untuk asuransi kesehatan komprehensif-medis utama (penjaminan masih diperbolehkan untuk pertanggungan yang tidak diatur oleh ACA, termasuk hal-hal seperti asuransi kesehatan jangka pendek, kebijakan manfaat terbatas, dan rencana Medigap yang dibeli setelah jendela pendaftaran awal enrollee)

Tetapi ACA Juga Dirancang untuk Membantu Penanggung Mencegah Seleksi yang Tidak Tepat

Meskipun Undang-undang Perawatan Terjangkau menghilangkan atau membatasi banyak alat yang digunakan oleh perusahaan asuransi kesehatan untuk mencegah pemilihan yang merugikan di pasar individu (dan sampai taraf tertentu, di pasar kelompok kecil), itu menetapkan cara lain untuk membantu mencegah seleksi yang tidak dicentang.

• Ini mengharuskan semua penduduk hukum di AS untuk memiliki asuransi kesehatan atau membayar denda pajak. Ini mendorong orang-orang yang lebih muda dan sehat yang mungkin tergoda untuk menghemat uang dengan pergi tanpa asuransi kesehatan untuk mendaftarkan diri dalam rencana kesehatan. Jika mereka tidak mendaftar, mereka membayar denda pajak yang besar dan kuat. Hukuman akan dihapus setelah akhir 2018, namun, sebagai akibat dari Potongan Pajak dan Undang-Undang Pekerjaan, yang diberlakukan pada akhir 2017.Kantor Anggaran Kongres memperkirakan bahwa penghapusan hukuman mandat individu akan menghasilkan premi pasar individu yang 10 persen lebih tinggi daripada yang seharusnya jika penalti terus berlanjut. Peningkatan premi yang diproyeksikan itu merupakan akibat langsung dari seleksi yang merugikan, karena orang sehat yang kemungkinan akan kehilangan cakupannya begitu hukumannya dihapuskan, yang mengakibatkan sekelompok orang yang sakit tetap berada di kolam asuransi.
• Ini memberikan subsidi untuk membantu mereka yang berpenghasilan moderat membeli asuransi kesehatan di bursa asuransi kesehatan sehingga mereka lebih mungkin untuk mendaftar dalam rencana kesehatan. Faktor ini adalah alasan utama pasar individu yang sesuai dengan ACA tidak menghadapi spiral kematian di sebagian besar wilayah, meskipun tingkat kenaikan signifikan dalam beberapa tahun terakhir. Subsidi premium tumbuh untuk mengimbangi premi, yang berarti cakupan tetap terjangkau bagi orang-orang yang memenuhi syarat subsidi, terlepas dari seberapa tinggi harga eceran pergi (sayangnya, saat ini tidak ada mekanisme untuk menjaga cakupan terjangkau bagi orang-orang yang tertarik "Tidak memenuhi syarat untuk subsidi premium; orang sehat dalam populasi itu lebih mungkin untuk menjatuhkan cakupan mereka sebagai premi meningkat).
• Ini menempatkan pembatasan pada saat orang diizinkan untuk mendaftar dalam rencana kesehatan sehingga orang tidak dapat menunggu untuk membeli asuransi kesehatan sampai mereka sakit dan tahu bahwa mereka akan menimbulkan biaya perawatan kesehatan. Orang hanya diizinkan untuk mendaftar asuransi kesehatan selama periode pendaftaran terbuka tahunan setiap musim gugur, atau selama periode pendaftaran khusus terbatas waktu yang dipicu oleh peristiwa kehidupan tertentu seperti kehilangan asuransi kesehatan berbasis pekerjaan, menikah, atau pindah ke area baru (dan peraturan berikutnya telah memperketat peraturan yang berkaitan dengan periode pendaftaran khusus ini, membutuhkan bukti acara kualifikasi, dan dalam banyak kasus, mengharuskan orang tersebut memiliki semacam pertanggungan sebelum acara kualifikasi).
• Ini memungkinkan waktu tunggu singkat antara waktu seseorang mendaftar di asuransi kesehatan dan cakupan waktu dimulai.
• Ini memungkinkan perusahaan asuransi kesehatan untuk membebankan biaya premium hingga 50% lebih tinggi dibandingkan non-perokok (beberapa negara telah membatasi atau menghilangkan ketentuan ini).
• Hal ini memungkinkan perusahaan asuransi kesehatan untuk membebankan biaya kepada orang yang lebih tua hingga 3 kali lebih banyak daripada biaya orang muda karena orang yang lebih tua cenderung memiliki lebih banyak biaya medis daripada orang yang lebih muda, sehingga menghadirkan risiko yang lebih tinggi kepada perusahaan asuransi.
• Ini menetapkan tingkat cakupan seragam berdasarkan nilai aktuaria, memungkinkan asuransi untuk mengenakan biaya lebih untuk rencana kesehatan dengan nilai aktuaria yang lebih tinggi. Rencana Platinum biaya lebih dari rencana perunggu, sehingga konsumen yang ingin cakupan yang lebih kuat yang ditawarkan oleh rencana platinum harus membayar lebih untuk mendapatkannya.