Akankah Asuransi Kesehatan Membayar untuk Bedah Pilihan?

Pikirkan asuransi kesehatan tidak akan membayar untuk operasi elektif? Salah. Asuransi kesehatan akan membayar untuk operasi elektif. Bahkan, sebagian besar prosedur bedah yang dilakukan di Amerika Serikat adalah operasi elektif; sebagian besar dibayar, setidaknya sebagian, dengan asuransi kesehatan. Bahkan Medicare dan Medicaid membayar untuk operasi elektif.

Tangkapannya adalah bahwa sebagian besar rencana kesehatan hanya akan membayar untuk operasi elektif itu diperlukan secara medis, dan pendapat firma asuransi kesehatan Anda tentang apa yang diperlukan secara medis mungkin berbeda dari pendapat dokter bedah Anda.

Mengapa Masalah Cakupan Operasi Pilihan Membingungkan Orang

Orang-orang berpikir bahwa asuransi kesehatan tidak akan membayar untuk operasi elektif karena mereka mengacaukan istilah "elektif" dengan istilah "tidak diperlukan secara medis." Mereka tidak sama.

Operasi elektif adalah prosedur bedah yang dapat Anda pilih, atau pilih (memilih) tidak untuk memiliki. Beberapa operasi elektif diperlukan secara medis; beberapa tidak.

Setiap rencana kesehatan akan memiliki definisi medis yang sedikit berbeda. Namun, secara umum, prosedur bedah yang diperlukan secara medis:

• Mengobati atau mendiagnosis penyakit, cedera, kelainan bentuk, penyakit, atau gejala signifikan seperti sakit parah.
• Mungkin diperlukan bagi tubuh Anda untuk berfungsi sebagaimana mestinya berfungsi, atau sedekat mungkin dengan itu.

Contoh Pembedahan Elektif dan Pembedahan Yang Diperlukan Secara Medis

• Elektif & Diperlukan Secara Medis. Anda menderita radang sendi lutut yang parah. Anda sudah mencoba perawatan seperti suntikan sendi, obat antiinflamasi non-steroid, dan bahkan menurunkan berat badan. Anda mengalami kesulitan naik turun tangga teras depan Anda. Dokter bedah ortopedi Anda mengatakan Anda perlu penggantian lutut. Anda menjadwalkan operasi untuk September mendatang karena cucu-cucu Anda akan berkunjung selama musim panas dan Anda tidak ingin pulih selama kunjungan mereka.
  • Operasi ini diperlukan secara medis karena Anda membutuhkannya untuk memungkinkan lutut Anda berfungsi sedekat mungkin dengan cara yang seharusnya berfungsi. Operasi ini elektif karena Anda dapat memilih untuk menunda sampai September, memilih untuk memilikinya minggu depan atau memilih untuk melupakannya sama sekali dan hanya berjalan pincang dan merasa sakit. Sebagian besar rencana kesehatan akan mencakup operasi ini.
• Non-Elektif & Diperlukan Secara Medis. Anda tertembak di leher dalam kecelakaan berburu. Anda kehilangan banyak darah dan mengalami kesulitan mempertahankan jalan napas. Anda dibawa dengan helikopter ke pusat trauma tempat Anda dengan cepat dibawa ke ruang operasi.
  • Operasi darurat ini tidak elektif. Jika Anda memilih untuk tidak menjalani operasi, Anda akan mati - dengan cepat. Operasi tidak mungkin ditunda. Bahkan, Anda beruntung telah berhasil masuk ke ruang operasi hidup-hidup. Operasi itu secara medis diperlukan untuk mengendalikan pendarahan, melindungi jalan napas Anda, dan memperbaiki kerusakan yang disebabkan oleh luka tembak. Sebagian besar rencana kesehatan akan mencakup operasi ini, meskipun, tergantung pada keadaan kecelakaan, mungkin juga ada beberapa pertanyaan tentang tanggung jawab penembak.
• Pilihan Tapi Tidak Diperlukan Secara Medis. Anda melihat tanda-tanda penuaan dan tidak merasa senang dengan penampilan Anda. Anda sudah mencoba Botox dan pengisi kulit, tetapi Anda merasa bisa terlihat lebih baik. Dokter bedah plastik menunjukkan bahwa facelift penuh adalah satu-satunya prosedur yang mungkin menghasilkan efek yang Anda inginkan. Anda menjadwalkannya untuk bulan depan.
  • Facelift tidak diperlukan secara medis karena wajah Anda berfungsi dengan baik. Anda bisa menutup dan membuka kelopak mata dengan benar, memasukkan makanan ke mulut, dan menyimpannya di sana. Facelift adalah pilihan karena Anda dapat memilih untuk memilikinya atau memilih untuk tidak memilikinya. Kebanyakan rencana kesehatan akan menolak operasi ini. Anda kemungkinan harus membayar sendiri.

Sebagian besar rencana kesehatan akan mencakup operasi elektif yang diperlukan secara medis selama Anda mengikuti aturan manajemen medis rencana kesehatan. Jika rencana kesehatan Anda memerlukan otorisasi sebelumnya, dapatkan. Jika rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda menggunakan penyedia jaringan, lakukanlah. Jika rencana kesehatan Anda tidak setuju bahwa operasi Anda diperlukan secara medis, itu tidak mungkin untuk membayarnya.

Bahkan ketika rencana kesehatan mencakup operasi elektif, jarang membayar 100% dari biaya. Prosedur bedah elektif akan tunduk pada pengaturan pembagian biaya rencana kesehatan, jadi Anda mungkin harus membayar deductible atau coinurance.

Daerah Abu-abu

Terkadang rencana kesehatan dapat mencakup operasi elektif meskipun secara teknis tidak diperlukan. Sebagai contoh, sebagian besar asuransi kesehatan mencakup rekonstruksi payudara atau operasi implan payudara setelah mastektomi untuk kanker payudara. Banyak rencana kesehatan mencakup operasi sterilisasi seperti ligasi tuba dan vasektomi.

Kadang-kadang Anda mungkin berpikir suatu prosedur secara medis diperlukan, tetapi peninjau kebutuhan medis perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak setuju. Dalam kasus ini, Anda memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan itu.

Sekarang Anda tahu asuransi kesehatan membayar untuk operasi elektif, lihat kesalahpahaman lain apa yang Anda miliki tentang asuransi kesehatan.