Format SOAP untuk Rekam Kesehatan Elektronik

Catatan kesehatan elektronik (EHR) memungkinkan penyedia layanan kesehatan untuk secara efektif mengelola perawatan pasien melalui dokumentasi, penyimpanan, penggunaan dan berbagi catatan pasien. Sebelum munculnya catatan kesehatan elektronik, dokter menggunakan S.O.A.P. format sebagai cara dokumentasi yang akurat.

1

Rekam Kesehatan Elektronik

Rekam medis adalah dokumentasi sistematis dari riwayat dan perawatan medis pasien. Biasanya berisi informasi kesehatan yang dilindungi pasien (PHI) yang mencakup informasi identifikasi, riwayat kesehatan, temuan pemeriksaan medis dan informasi penagihan. Rekam medis khas meliputi:

• Demografi pasien
• Informasi keuangan
• Formulir persetujuan dan otorisasi
• Riwayat pengobatan
• Catatan kemajuan
• Perintah dan resep dokter
• Berkonsultasi
• Laporan lab
• Laporan radiologi
• Catatan keperawatan
• Daftar obat
• Pemberitahuan HIPAA tentang Praktik Privasi

Bagian dari rekam medis yang menggunakan format S.O.A.P adalah bagian Catatan kemajuan. S.O.A.P adalah singkatan dari Subyektif, Tujuan, Penilaian, Rencana. Format S.O.A.P masih dapat digunakan dengan catatan kesehatan elektronik seperti yang digunakan dengan catatan medis tradisional.

2

S Apakah untuk Subyektif

S Apakah untuk Subyektif

Catatan subyektif berhubungan dengan ide dan perasaan pasien tentang bagaimana dia melihat keadaan kesehatan atau rencana perawatan mereka. Informasi ini harus didokumentasikan berdasarkan tanggapan pasien terhadap pertanyaan mengenai rencana perawatan atau penyakit saat ini.

Informasi subyektif meliputi:

• Riwayat medis masa lalu
• Riwayat penyakit saat ini
• Review gejala
• Sejarah sosial
• Sejarah keluarga

3

O Apakah untuk Objektif

O Apakah untuk Objektif

Catatan obyektif berkaitan dengan tanda vital pasien, semua komponen pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium, sinar X, dan tes lain yang dilakukan selama kunjungan pasien.

Informasi yang obyektif meliputi:

• Suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan
• Penampilan umum
• Organ internal, ekstremitas, dan kondisi muskuloskeletal
• Kondisi neurologis dan kejiwaan
• Informasi lain berdasarkan spesialisasi

4

A Is for Assessment

A Is for Assessment

Catatan penilaian mengkonsolidasikan informasi subjektif dan obyektif bersama yang menghasilkan status kesehatan, gaya hidup, atau diagnosis pasien. Penilaian meliputi tinjauan tentang kemajuan pasien sejak kunjungan terakhir dari sudut pandang dokter.

Informasi penilaian meliputi:

• Gejala dan diagnosis utama
• Kemajuan pasien
• Perbedaan diagnosa
• Deskripsi dasar tentang pasien dan kondisi yang disajikan

5

P Apakah untuk Rencana

P Apakah untuk Rencana

Merencanakan catatan berkaitan dengan jalannya tindakan sebagai hasil dari catatan penilaian. Catatan rencana mencakup apa pun yang direncanakan dokter untuk melakukan atau menginstruksikan pasien untuk menangani pasien atau mengatasi kekhawatiran mereka. Ini termasuk dokumentasi pesanan dokter untuk berbagai layanan yang diberikan kepada pasien.

Informasi rencana termasuk:

• Pengujian lab
• Layanan radiologi
• Prosedur
• Informasi rujukan
• Resep atau obat tanpa resep
• Pendidikan Pasien
• Pengujian lainnya

6

Menggunakan S.O.A.P untuk Mencegah Kesalahan Medis

Ada banyak alasan mengapa kesalahan medis terjadi di kantor medis. Kebanyakan praktik memiliki sistem atau harus memiliki sistem untuk mencegah kesalahan terjadi tetapi komunikasi yang buruk adalah alasan nomor 1 bahwa kesalahan medis terjadi ketika suatu sistem ada. Staf kantor medis, perawat, dan dokter perlu memahami pentingnya dokumentasi yang merupakan cara terbaik untuk mengomunikasikan peristiwa pasien.

Dokumentasi tidak hanya mencakup gejala, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan pengobatan tetapi juga masalah dan risiko terhadap informasi kesehatan dan keselamatan semuanya dapat efektif dalam mencegah kesalahan medis. Ingatlah untuk mendokumentasikan kesalahan sebelumnya dan bahkan kekhawatiran pasien juga. Tidak semua kesalahan dapat dihindari tetapi ketika informasi didokumentasikan secara akurat, profesional perawatan kesehatan dapat mengidentifikasi dan memperbaiki kesalahan sebelum terjadi peristiwa medis yang merugikan.

Catatan pasien yang tidak lengkap atau tidak akurat dan gangguan komunikasi dapat menimbulkan konsekuensi serius bagi kantor medis dan pasiennya. Satu bagian penting dari informasi yang tidak dikomunikasikan dapat memiliki hasil yang merusak. Meskipun beberapa kecelakaan tidak dapat dihindari, komunikasi yang efektif dapat menghasilkan hasil yang lebih baik untuk pasien dan keberhasilan keseluruhan dari kantor medis.