Undang-Undang Perawatan Kesehatan Amerika: Siapa yang Akan Kehilangan Cakupan?

Pada Januari 2017, Kongres mengeluarkan resolusi anggaran yang menginstruksikan komite kongres untuk merancang undang-undang rekonsiliasi untuk mencabut aspek-aspek terkait pengeluaran dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA, juga biasa disebut sebagai Obamacare). Proses itu memuncak pada 6 Maret, ketika dua komite DPR (Cara dan Sarana, dan Energi dan Perdagangan) meluncurkan undang-undang yang secara kolektif berjudul American Health Care Act (AHCA). RUU itu secara resmi diperkenalkan di DPR pada 20 Maret.

Setelah perjalanan yang berbelit-belit melalui proses legislatif, AHCA mengesahkan DPR pada 4 Mei, dengan suara 217 hingga 213. Itu membutuhkan 216 untuk lolos, jadi itu adalah kemenangan yang sangat sempit. Demokrat bersatu dalam oposisi mereka terhadap RUU tersebut, dan 20 perwakilan Republik bergabung dengan mereka dalam pemungutan suara menentang langkah tersebut.

AHCA adalah undang-undang yang lebih pendek, jauh lebih kompleks daripada ACA, tetapi itu karena RUU rekonsiliasi yang hanya dapat menangani hal-hal yang secara langsung berdampak pada anggaran federal. Tagihan rekonsiliasi adalah bukti filibuster, sehingga mereka dapat lolos di Senat dengan mayoritas sederhana, alih-alih membutuhkan 60 suara. Tapi mereka jauh lebih terbatas dalam ruang lingkup daripada undang-undang yang tunduk pada filibuster.

Yayasan Keluarga Kaiser memiliki ringkasan AHCA yang sangat baik, bersama dengan alat yang memungkinkan Anda membandingkan AHCA dengan ACA, dan dengan undang-undang lain yang baru-baru ini diperkenalkan.

Kantor Anggaran Kongres Mencetak RUU itu

Pada 13 Maret, Kantor Anggaran Kongres (CBO) merilis analisis awal mereka tentang AHCA, memperkirakan bahwa pemberlakuan undang-undang akan meningkatkan jumlah orang yang tidak diasuransikan di AS sebesar 24 juta selama dekade berikutnya.

CBO adalah kantor non-partisan yang bertugas memilah-milah matematika yang sejalan dengan potongan undang-undang. Anggota parlemen Republik bekerja untuk mendiskreditkan CBO pada hari-hari setelah pengenalan AHCA, tetapi tanpa masukan CBO, benar-benar tidak ada cara untuk secara sah memperkirakan dampak numerik dari suatu RUU, karena perkiraan dari anggota parlemen dan staf mereka kemungkinan akan diwarnai oleh politik bias.

Pada saat skor CBO tersedia, AHCA telah melewati Komite Cara dan Sarana DPR dan Komite Energi dan Perdagangan House; kedua komite telah meloloskan RUU tanpa informasi dari CBO. Sidang Komite Anggaran DPR tentang AHCA dilakukan dua hari setelah skor CBO diterbitkan, sehingga masalah berapa banyak orang yang akan kehilangan cakupan adalah bagian dari diskusi di komite itu.

Pada 23 Maret, CBO mencetak AHCA lagi untuk mencerminkan amandemen yang telah ditambahkan, tetapi tiga amandemen tambahan ditambahkan pada bulan April dan Mei (ini dijelaskan di bawah ini secara lebih rinci). Karena desakan yang cepat untuk mendapatkan suara, DPR tidak menunggu CBO untuk mencetak tagihan terakhir sebelum memberikan suara.

Pada akhirnya, skor CBO pada versi House final AHCA diterbitkan pada 24 Mei, hampir tiga minggu setelah DPR meloloskan undang-undang tersebut. Dua skor sebelumnya telah memproyeksikan bahwa jumlah orang Amerika yang tidak diasuransikan akan tumbuh sebesar 24 juta orang selama dekade berikutnya. Setelah memasukkan tiga amandemen yang ditambahkan pada bulan April dan Mei, CBO memproyeksikan bahwa jumlah orang Amerika yang tidak diasuransikan akan meningkat sebesar 23 juta orang selama dekade mendatang.

Jadi amandemen yang ditambahkan pada bulan April dan Mei mengubah proyeksi keseluruhan oleh 1 juta orang (23 juta lebih sedikit orang dengan asuransi pada tahun 2026, dibandingkan dengan 24 juta).Ini disebabkan oleh proyeksi bahwa 4 juta lebih banyak orang akan memiliki cakupan yang disponsori oleh majikan pada tahun 2026 di bawah versi terbaru AHCA (sebagai lawan dari versi RUU sebelumnya), tetapi bahwa 3 juta lebih sedikit orang akan memiliki jangkauan pasar individu.

CBO memproyeksikan bahwa lebih banyak orang akan memiliki cakupan yang disponsori perusahaan di bawah versi terbaru AHCA secara khusus karena mereka mengharapkan opsi cakupan di pasar individu menurun dalam kualitas di negara-negara yang mengupayakan pengabaian AHCA (Amandemen MacArthur) dari keringanan perlindungan konsumen ACA. Akibatnya, mereka percaya bahwa lebih banyak pengusaha akan menawarkan cakupan grup kepada karyawan mereka, karena opsi karyawan di pasar non-grup akan berkualitas buruk (di negara-negara yang mencari pengabaian, misalnya, cakupan maternitas mungkin tidak lagi menjadi standar). manfaat pada rencana pasar individu, dan CBO memproyeksikan bahwa pengendara bersalin mungkin berharga lebih dari $ 1.000 / bulan).

23 Juta Kehilangan Cakupan: Siapa dan Mengapa?

Analisis CBO final dari AHCA adalah 41 halaman, dan itu mempelajari berbagai subjek, termasuk dampak RUU tersebut terhadap premi asuransi kesehatan, stabilitas pasar, dan anggaran federal. Tetapi mari kita fokus pada proyeksi bahwa 23 juta orang akan kehilangan jangkauan selama dekade berikutnya. Siapa orang-orang itu, dan mengapa mereka kehilangan cakupan?

Ahli kebijakan kesehatan berulang kali mengatakan bahwa jutaan orang akan kehilangan cakupan di bawah AHCA, dan bahwa amandemen yang ditambahkan untuk memenangkan dukungan di DPR tidak akan meningkatkan dampak keseluruhan dari RUU tersebut. Sebagai tanggapan, Ketua DPR Paul Ryan (R, Wisconsin) mengatakan bahwa tentu saja, lebih sedikit orang yang akan memiliki cakupan ketika tidak ada lagi mandat pemerintah yang membutuhkan orang untuk memiliki cakupan. Ketika ditekan dalam hal berapa banyak lagi orang yang tidak diasuransikan yang akan ada di bawah AHCA, Ryan menjelaskan bahwa "terserah orang," yang menunjukkan bahwa kehilangan cakupan akan bersifat sukarela (yaitu, orang akan memilih untuk pergi tanpa perlindungan begitu mandat individu dihilangkan).

Ini memang benar, bagi sebagian orang. Tetapi banyak kerugian cakupan di bawah AHCA akan terjadi ketika asuransi menjadi tidak terjangkau.

Berikut ini rincian kasar dari siapa yang diproyeksikan menjadi tidak diasuransikan, dan mengapa:

Pada 2017, 4 Juta Orang Akibat Penghapusan Hukuman Mandat Perorangan

AHCA akan menghilangkan hukuman mandat individu, berlaku surut hingga awal 2016. Sebagai hasilnya, CBO memproyeksikan 1 juta orang (semua dengan cakupan di pasar individu, termasuk bursa) akan menurunkan cakupan 2017 mereka pada pertengahan tahun, jika dan saat legislasi diberlakukan.

Pada 2018, 14 Juta Karena Premi Lebih Tinggi dan Penghapusan Hukuman

Pada 2018, peningkatan jumlah orang yang tidak diasuransikan (relatif untuk melanjutkan ACA) akan tumbuh menjadi 14 juta, dan pada 2012, itu akan tumbuh menjadi 19 juta. CBO mencatat bahwa sebagian besar dari orang-orang ini akan membatalkan perlindungan karena tidak akan ada mandat yang mewajibkan mereka untuk memilikinya, tetapi dalam banyak kasus, peralihan "sukarela" mereka untuk tidak diasuransikan akan terjadi karena kenaikan premi.

Ini akan menjadi benar terutama pada tahun 2020 dan seterusnya, ketika kredit pajak AHCA akan menggantikan kredit pajak ACA (kredit pajak AHCA akan lebih kecil untuk sebagian besar individu, terutama untuk pendaftar berpenghasilan rendah yang paling kecil kemungkinannya mampu menanggung beban dari kenaikan premi bersih berikutnya).

CBO memprediksikan bahwa di negara-negara bagian yang mencari keringanan untuk memungkinkan rencana untuk dijual tanpa mencakup semua manfaat kesehatan penting ACA, dan untuk memungkinkan perusahaan asuransi pasar individu mendasarkan premi pada sejarah medis ketika pelamar memiliki celah dalam cakupan, premi bisa menjadi sepenuhnya tidak terjangkau. untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya dan kesenjangan dalam cakupan.

Pada 2021, 21 Juta Orang: Pembekuan Ekspansi Medicaid Memainkan Peran Besar

Mulai tahun 2021, jumlah orang yang kehilangan Medicaid melampaui pengurangan jumlah orang dengan cakupan pasar individu. Sejak saat itu, pengurangan jumlah orang dengan Medicaid sejauh ini merupakan komponen terbesar dalam penurunan keseluruhan jumlah orang dengan cakupan kesehatan.

Itu karena AHCA membekukan ekspansi Medicaid ACA mulai tahun 2020. Sejak saat itu, perluasan pendaftaran Medicaid akan dihentikan, yang berarti orang dewasa tanpa anak dengan pendapatan hingga 138 persen dari tingkat kemiskinan tidak lagi dapat mendaftar di Medicaid yang sebagian besar didanai oleh Medicaid pemerintah federal.

Orang-orang yang sudah terdaftar di Medicaid yang diperluas pada saat itu akan tetap ditanggung, tetapi jika pendapatan mereka meningkat di atas 138 persen dari tingkat kemiskinan, memicu hilangnya kelayakan Medicaid, mereka tidak akan dapat mendaftar kembali di Medicaid nanti, bahkan jika penghasilan mereka turun lagi.

Di bawah aturan ACA saat ini, orang-orang yang memenuhi syarat untuk Medicaid dapat mendaftar kapan saja, dan ada sejumlah besar "churn" dalam populasi ekspansi Medicaid. Sebagai contoh, seorang pekerja musiman yang memiliki pendapatan yang berfluktuasi secara signifikan selama tahun tersebut mungkin memenuhi syarat untuk Medicaid untuk sebagian tahun. Semacam itu bolak-balik dari Medicaid diperluas ke cakupan pasar yang disponsori majikan atau individu tidak akan lagi diizinkan berdasarkan AHCA pada 2020

Seiring waktu, pengurangan jumlah orang dengan cakupan yang disponsori majikan juga akan tumbuh, karena orang memilih untuk tidak mendaftar (karena tidak akan ada hukuman mandat individu) dan juga karena pengusaha memilih untuk tidak menawarkan cakupan (karena tidak akan ada penalti mandat pemberi kerja). Namun, sebagian besar pengusaha akan terus menawarkan cakupan, karena hal itu adalah cara yang baik untuk menarik dan mempertahankan tenaga kerja berkualitas tinggi.Dan skor CBO Mei menunjukkan penurunan hanya 3 juta orang yang dicakup oleh rencana yang disponsori majikan pada tahun 2026 - dibandingkan dengan penurunan 7 juta yang telah diproyeksikan dalam analisis RUU mereka sebelumnya.

Pada 2025, 23 Juta, Masih Ada Pada Level Itu Hingga 2026

CBO memproyeksikan bahwa pada tahun 2025, akan ada 23 juta lebih banyak orang yang tidak diasuransikan di AS daripada jika ACA tetap ada. Ini tetap terjadi sampai 2026, yang merupakan titik akhir dari proyeksi saat ini.

Selain faktor-faktor yang dibahas di atas, AHCA juga akan mengkonversi dana federal Medicaid menjadi penjatahan per kapita atau block grant, mulai tahun 2020. Itu berbeda dengan pencocokan terbuka yang saat ini disediakan saat ini. Hasilnya adalah penghematan biaya untuk pemerintah federal, tetapi lebih sedikit uang Medicaid untuk negara bagian seiring berjalannya waktu. Untuk mengimbangi, negara akan memiliki pilihan untuk menghabiskan lebih banyak uang mereka sendiri untuk Medicaid, tetapi banyak yang akan dipaksa untuk membatasi kelayakan untuk mengurangi biaya.

Awalnya AHCA Gagal, Namun Dihidupkan Kembali dan Disahkan oleh DPR

Semua anggota parlemen Demokrat telah menentang AHCA sejak awal, dan banyak anggota parlemen Republik juga menyatakan keprihatinan tentang undang-undang tersebut. Itu termasuk Partai Republik moderat yang khawatir tentang perubahan Medicaid meninggalkan konstituen mereka tanpa akses ke cakupan yang terjangkau, dan itu juga termasuk Partai Republik sayap kanan, termasuk Kaukus House Freedom, yang lebih suka RUU yang sepenuhnya menghilangkan ACA.

Selama dengar pendapat Komite Anggaran DPR untuk AHCA, yang terjadi setelah skor CBO diterbitkan, Perwakilan Tom McClintock (R, California) mencatat bahwa perubahan perlu dilakukan terhadap kredit pajak AHCA untuk menjaga agar pertanggungan terjangkau bagi pendaftar berpenghasilan rendah. (saat ini RUU itu menyerukan kredit pajak tetap untuk orang-orang dengan pendapatan hingga $ 75.000, yang berarti bahwa seseorang yang berpenghasilan $ 20.000 akan mendapatkan bantuan yang sama dengan orang yang menghasilkan $ 70.000).

Dan pada 19 Maret, Pembicara Ryan mengatakan bahwa kredit pajak AHCA perlu disesuaikan untuk membuat cakupan lebih terjangkau bagi orang-orang di usia 50-an dan 60-an. AHCA telah menyerukan kredit pajak yang lebih besar untuk pendaftar yang lebih tua, tetapi undang-undang juga memungkinkan perusahaan asuransi untuk membebankan pendaftar yang lebih tua lima kali lipat dari pendaftar yang lebih muda (dibandingkan dengan rasio 3: 1 saat ini), dan kredit pajak yang saat ini diusulkan tidak akan cukup untuk membuat pertanggungan terjangkau bagi orang-orang berusia 50-an dan 60-an dengan pendapatan rendah dan menengah.

Amandemen Manajer yang ditambahkan ke AHCA pada 20 Maret adalah upaya untuk mendapatkan lebih banyak anggota parlemen, dan perubahan lebih lanjut dilakukan pada menit terakhir menjelang pemungutan suara yang awalnya dijadwalkan untuk 23 Maret dan kemudian ditunda hingga 24 Maret. Namun, itu tidak cukup, dan setelah empat jam debat di lantai House pada 24 Maret, tagihan ditarik beberapa menit sebelum pemungutan suara.

Segera setelah itu, Pembicara Ryan memberikan konferensi pers di mana ia mengatakan bahwa ACA akan tetap berlaku untuk masa yang akan datang, dan bahwa anggota parlemen dari Partai Republik akan beralih ke item lain dalam agenda mereka.

Sentimen itu berumur pendek, namun, dan pada minggu pertama bulan April, undang-undang itu kembali ke meja dan sedang dalam negosiasi. Tapi ada kebuntuan yang signifikan antara Kaukus House Freedom dan Partai Republik moderat.

Freedom Caucus ingin mengizinkan negara-negara untuk menghilangkan persyaratan tunjangan kesehatan penting ACA, dan memungkinkan perusahaan asuransi untuk membebankan biaya kepada pendaftar sakit lebih dari pendaftar yang sehat (yang umum sebelum ACA, tetapi ACA melarang praktik itu, memungkinkan tarif bervariasi hanya berdasarkan usia, kode pos, dan penggunaan tembakau). Sebaliknya, kaum Republikan moderat khawatir bahwa mengizinkan perusahaan asuransi mengenakan lebih banyak biaya bagi pelamar yang sakit pada dasarnya akan menghilangkan perlindungan ACA bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, yang merupakan salah satu ketentuan ACA yang paling populer.

Tiga Amandemen Yang Termasuk dalam Skor CBO Ketiga

Pada 6 April, House Republicans memperkenalkan amandemen AHCA (dijelaskan lebih lanjut di sini). Amandemen akan sesuai $ 15 miliar dalam pendanaan federal selama sembilan tahun (2018 hingga 2026) untuk "program pembagian risiko yang tak terlihat." Amandemen hanya sepanjang empat halaman dan menyisakan sebagian besar detail hingga peraturan CMS yang akan diumumkan kemudian.

Tetapi pada dasarnya, pemerintah federal akan mengambil klaim berbiaya sangat tinggi dalam upaya mengurangi premi secara keseluruhan. Orang-orang dengan klaim biaya tinggi akan tetap ditanggung oleh rencana asuransi yang sama seperti orang lain (sebagai lawan terdegradasi ke kelompok berisiko tinggi), tetapi pemerintah federal akan mengambil beberapa tekanan dari operator asuransi ketika anggota membutuhkan luas pengobatan. Karenanya bagian "tidak terlihat", karena anggota tidak akan melihat perbedaan dalam hal cakupan mereka atau bagaimana klaim mereka diproses.

Kemudian pada bulan April, Amandemen MacArthur diperkenalkan sebagai upaya untuk memenangkan suara dari Kaukus House Freedom. Taktik itu berhasil, dan Kaukus Kebebasan mendukung AHCA setelah Amandemen MacArther ditambahkan. Amandemen memberi negara bagian opsi untuk melepaskan beberapa perlindungan konsumen ACA. Di negara-negara yang mencari pengabaian,

• Orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang membeli pertanggungan di pasar individu dapat dikenakan premi lebih tinggi berdasarkan kondisi yang sudah ada sebelumnya jika mereka memiliki kesenjangan dalam cakupan setidaknya 63 hari dalam 12 bulan sebelum mendaftar.
• Manfaat kesehatan penting ACA dapat didefinisikan ulang, sehingga cakupan yang kurang kuat ditawarkan kepada individu dan kelompok kecil di negara bagian.Karena larangan ACA pada manfaat maksimum seumur hidup dan tahunan, serta batasan biaya out-of-pocket, hanya berlaku untuk manfaat kesehatan esensial, definisi manfaat kesehatan esensial yang kurang kuat pada dasarnya akan melemahkan perlindungan cakupan ACA untuk orang-orang di perusahaan besar pasar kelompok juga.
• AHCA memungkinkan pendaftar yang lebih tua dikenakan biaya hingga lima kali lipat dari pendaftar yang lebih muda di pasar individu dan kelompok kecil. Amandemen MacArthur untuk AHCA memungkinkan negara untuk mengatur rasio di atas level tersebut (untuk perspektif, ACA membatasinya pada 3: 1). Semakin tinggi rasionya, semakin banyak pendaftar yang lebih tua akan dikenakan biaya, dan pendaftar yang lebih muda akan dikenakan biaya.

Amandemen lain, Amendemen Upton, ditambahkan ke AHCA pada 3 Mei, malam sebelum pemungutan suara di DPR. Amendemen Upton merupakan tanggapan terhadap kekhawatiran bahwa Amandemen MacArthur akan memberikan perlindungan bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Ini memberikan $ 8 miliar selama lima tahun bagi negara-negara pengabaian untuk digunakan untuk mengimbangi biaya yang lebih tinggi yang akan ditanggung oleh orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang mengalami kesenjangan dalam cakupan dan perlu membeli rencana di pasar individu. Ini cukup menyenangkan bagi kaum Republikan moderat untuk dilewati AHCA di DPR, tetapi ada kekhawatiran yang berkelanjutan bahwa jumlah uang terlalu rendah untuk memberikan perlindungan yang memadai bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya (CBO mengkonfirmasi dalam analisis Mei bahwa $ 8 miliar tidak akan cukup dana).

CBO belum selesai mencetak tiga amandemen baru pada saat DPR memberikan suara pada AHCA. Ini tidak mengejutkan, mengingat bahwa Amendemen Upton ditambahkan hanya beberapa jam sebelum pemungutan suara. Tetapi harapannya adalah bahwa AHCA yang diubah masih akan menghasilkan lonjakan dramatis dalam tingkat yang tidak diasuransikan, dari level terendah sepanjang masa saat ini.

Benar saja, CBO memproyeksikan bahwa versi AHCA yang diamandemen akan menghasilkan 51 juta orang yang tidak diasuransikan pada 2026, berlawanan dengan 28 juta jika kita melanjutkan ACA.