Berbagi Biaya dalam Tinjauan Layanan Kesehatan

Pembagian biaya mengacu pada kenyataan bahwa Anda dan perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar sebagian dari biaya medis Anda selama tahun tersebut. Perusahaan asuransi kesehatan Anda mengharuskan Anda membayar sebagian dari biaya pengeluaran perawatan kesehatan Anda untuk mencegah pemanfaatan berlebihan layanan kesehatan, dan untuk menjaga premi asuransi kesehatan tetap terkendali (walaupun gagasan 100 persen pertanggungan mungkin terdengar hebat, itu kemungkinan akan menyebabkan orang yang mencari perawatan medis lebih sering, dan premi akan meroket).

Pembagian biaya menghemat uang perusahaan asuransi kesehatan Anda dengan dua cara. Pertama, Anda membayar sebagian dari tagihan; karena Anda berbagi biaya dengan perusahaan asuransi Anda, mereka membayar lebih sedikit. Kedua, karena Anda harus membayar sebagian dari tagihan, kemungkinan besar Anda hanya akan mencari perawatan medis ketika Anda benar-benar membutuhkannya.

Bentuk pembagian biaya yang paling umum adalah deductibles, copayment, dan coinurance. Premi bulanan yang Anda bayarkan untuk mendapatkan perlindungan asuransi kesehatan tidak dianggap sebagai jenis pembagian biaya. Mari kita luangkan waktu sejenak untuk memahami bagaimana masing-masing jenis kerja pembagian biaya tersebut:

Deductible

Itu dapat dikurangkan adalah jumlah yang harus Anda bayar untuk layanan tertentu sebelum rencana kesehatan Anda mulai untuk menutupi pengeluaran Anda. Untuk sebagian besar rencana kesehatan, deductible berlaku sekali per tahun kalender, meskipun mungkin ada deductible terpisah untuk biaya medis dan biaya resep.

Sebagian besar rencana kesehatan memang memiliki deduksi, tetapi ukurannya sangat bervariasi. Beberapa paket memiliki deductible hingga $ 250 atau $ 500, sedangkan paket lain memiliki deductible lebih dari $ 5.000. Tetapi tidak seperti coinurance (dibahas di bawah), yang dapat dikurangkan akan menjadi jumlah yang ditentukan, bukan persentase dari tagihan. ACA membatasi total biaya out-of-pocket untuk semua paket yang sesuai dengan ACA untuk tidak lebih dari $ 7.350 pada tahun 2018 ($ 7.900 pada tahun 2019), sehingga yang dikurangkan tidak dapat melebihi jumlah itu.

Setelah Anda membayar deductible Anda, rencana kesehatan Anda akan mulai mengambil setidaknya sebagian dari tab untuk pengeluaran medis Anda yang berkelanjutan untuk sisa tahun ini. Tetapi jika rencana kesehatan Anda termasuk copays untuk layanan seperti kunjungan dokter atau resep, Anda akan terus membayar copays sampai Anda mencapai batas maksimal kantong Anda untuk tahun itu.

Jika Anda memiliki Medicare Asli, Bagian A yang dapat dikurangkan akan berlaku sekali per periode manfaat, bukan per tahun. Jadi Anda berpotensi harus membayar lebih dari satu yang dapat dikurangkan dalam satu tahun tertentu, tetapi Anda juga akan terlindung dari keharusan membayar yang dikurangkan dua kali jika Anda dirawat di rumah sakit pada akhir tahun dan masih di rumah sakit ketika baru tahun dimulai.

Pembayaran

Seperti deductible, pembayaran cicilan (juga dikenal sebagai copays) adalah jumlah yang akan Anda bayarkan untuk layanan medis tertentu. Tetapi copays cenderung jauh lebih kecil daripada deductible. Sebuah rencana kesehatan mungkin memiliki deduksi $ 1.500, misalnya, tetapi hanya membutuhkan $ 35 copays untuk menemui dokter perawatan primer.

Dalam hal ini, Anda akan membayar $ 35 untuk menemui dokter Anda, dan rencana kesehatan Anda akan membayar sisa tagihan dokter, terlepas dari apakah Anda sudah memenuhi potongan Anda untuk tahun ini atau tidak. Perlu diketahui bahwa ada beberapa rencana kesehatan yang mulai memungkinkan untuk menggunakan obat resep hanya setelah resep yang dapat dikurangkan terpenuhi. Pada paket seperti itu, Anda mungkin membayar $ 500 pertama dalam biaya resep, dan kemudian mulai membayar jumlah copay yang ditentukan untuk setiap resep.

Secara umum, copays dan deductible berlaku untuk layanan yang berbeda, dan jumlah yang Anda habiskan untuk copays tidak dihitung sebagai deductible (tetapi semua rencana kesehatan berbeda, jadi bacalah tulisan kecil pada Anda!). Tetapi semua rencana yang sesuai dengan ACA menghitung jumlah yang Anda habiskan pada copays menuju batas maksimum rencana, dan deduksi juga dihitung terhadap batas pengeluaran maksimum juga.

Dan beberapa rencana kesehatan memiliki apa yang mereka sebut sebagai "rumah sakit rumah sakit" yang mungkin $ 500 atau lebih. Meskipun ini adalah jumlah yang lebih banyak dari apa yang kita anggap dapat dikurangkan, perbedaannya adalah bahwa copay dapat dinilai beberapa kali dalam setahun (sampai Anda mencapai batas maksimum yang Anda miliki), sedangkan yang dapat dikurangkan biasanya hanya akan dinilai satu kali, bahkan jika Anda dirawat di rumah sakit beberapa kali (seperti disebutkan di atas, itu berfungsi berbeda jika Anda memiliki Medicare Bagian A).

Asuransi koin

Tidak seperti deductible dan copays, coinurance bukan jumlah dolar tertentu. Sebaliknya, ini adalah persentase dari total biaya. Coinsurance biasanya mulai berlaku setelah deductible terpenuhi, dan Anda akan terus membayarnya sampai Anda mencapai batas maksimal untuk paket Anda. Coinsurance umumnya tidak berlaku untuk layanan yang dilindungi oleh copay.

Jadi, misalkan paket Anda memiliki $ 1.000 yang dapat dikurangkan dan 80/20 koin, dengan batas maksimum $ 4.000. Sekarang mari kita asumsikan Anda memiliki operasi rawat jalan kecil yang harganya $ 3.000. Anda akan membayar $ 1.000 pertama (dapat dikurangkan), dan Anda juga akan membayar 20 persen dari sisa $ 2.000. Itu akan menambah $ 400 ke tagihan Anda, sehingga total pengeluaran untuk operasi Anda menjadi $ 1.400.Asuransi Anda akan menanggung $ 1.600 lainnya (80 persen dari porsi tagihan di atas yang dapat dikurangkan dari Anda).

Sekarang katakanlah Anda mengalami kecelakaan parah di akhir tahun dan berakhir dengan $ 200.000 dalam tagihan medis. Anda sudah bertemu dengan deductible Anda, jadi Anda langsung menuju coinurance. Anda akan membayar 20 persen dari tagihan, tetapi hanya sampai Anda telah membayar $ 2.600. Itu karena rencana kesehatan Anda memiliki $ 4.000 tutup kantong, dan Anda sudah menghabiskan $ 1.400 kantong di operasi sebelumnya. Jadi $ 13.000 pertama tagihan untuk pemulihan kecelakaan Anda akan dibagi 80/20 antara perusahaan asuransi Anda dan Anda (20 persen dari $ 13.000 adalah $ 2.600).

Pada saat itu, polis asuransi Anda akan mulai membayar 100 persen dari biaya dalam jaringan Anda selama sisa tahun ini.

Pembagian Biaya & Maksimal Out-Of-Pocket

Karena pembagian biaya bisa menjadi mahal jika Anda memiliki biaya medis yang besar, semua rencana kesehatan - kecuali jika itu adalah kakek atau nenek - yang memerlukan pembagian biaya juga memiliki batas maksimal yang dapat membatasi berapa banyak pembagian biaya Anda bertanggung jawab untuk setiap tahun (untuk diskusi ini, semua angka merujuk pada batas biaya out-of-pocket dengan asumsi Anda menerima perawatan dalam jaringan penyedia layanan kesehatan Anda; jika Anda pergi ke luar jaringan, out-of-pocket Anda maksimum akan lebih tinggi, atau dalam beberapa kasus, tidak terbatas).

Sebelum 2014, tidak ada peraturan yang mengatur seberapa tinggi rencana out-of-pocket maksimum kesehatan bisa - memang, beberapa rencana sama sekali tidak menutup biaya out-of-pocket, meskipun itu relatif jarang. Tetapi Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau mengubah hal itu, dan rencana kesehatan baru tidak dapat memiliki batas maksimum sebesar $ 7.350 - untuk satu orang - pada 2018 (batas atas meningkat menjadi $ 7.900 pada 2019). Selain itu, di bawah aturan yang mulai berlaku pada tahun 2016, seorang individu tidak dapat diharuskan untuk membayar lebih dari biaya yang dikeluarkan sendiri daripada jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri untuk tahun itu, bahkan jika ia dilindungi di bawah rencana keluarga, bukan rencana individu.

Setelah Anda membayar cukup dalam deductible, copayment, dan coinurance untuk mencapai batas maksimal, paket kesehatan Anda menangguhkan pembagian biaya Anda dan mengambil 100 persen dari tagihan medis Anda selama sisa tahun ini, dengan asumsi Anda terus menggunakan rumah sakit dan dokter dalam jaringan.

Berbagi Biaya & Undang-Undang Perawatan Terjangkau

Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau membuat sejumlah besar perawatan kesehatan preventif dibebaskan dari pembagian biaya. Ini berarti hal-hal seperti mammogram sesuai usia, skrining kolesterol, dan banyak vaksin tidak dapat dikurangkan, pembayaran bersama, atau jaminan koin.

ACA juga menciptakan subsidi pembagian biaya untuk menjadikan penggunaan asuransi kesehatan Anda lebih terjangkau jika Anda berpenghasilan rendah. Subsidi pembagian biaya menurunkan jumlah yang Anda bayarkan dalam deductible, copays, dan coinurance setiap kali Anda menggunakan asuransi Anda. Subsidi pembagian biaya secara otomatis dimasukkan ke dalam rencana perak di bursa jika pendapatan Anda tidak melebihi 250 persen dari tingkat kemiskinan (untuk cakupan 2018, batas pendapatan atas yang memenuhi syarat untuk subsidi pembagian biaya adalah $ 30.150 untuk satu individu dan $ 61.500 untuk keluarga empat).

Bagaimana dengan Hal-Hal yang Tidak Dicakup oleh Asuransi?

Ungkapan pembagian biaya dan out-of-pocket kadang-kadang digunakan secara bergantian, tetapi orang sering menggunakan "out-of-pocket" untuk menggambarkan setiap biaya medis yang mereka bayar sendiri, terlepas dari apakah perawatan itu ditanggung sama sekali oleh asuransi kesehatan. Tetapi jika perawatan tidak tercakup sama sekali, jumlah yang Anda habiskan tidak dianggap berbagi biaya di bawah rencana Anda, dan tidak akan diperhitungkan maksimal dari rencana Anda.

Misalnya, prosedur kosmetik seperti sedot lemak biasanya tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan, jadi jika Anda mendapatkan perawatan semacam itu, Anda harus membayar sendiri. Hal yang sama berlaku untuk perawatan gigi orang dewasa, kecuali jika Anda memiliki polis asuransi gigi yang terpisah. Meskipun Anda mungkin menganggap pengeluaran ini sebagai "out-of-pocket" (dan memang, mereka keluar dari kantong Anda sendiri), uang yang Anda habiskan tidak termasuk dalam batas maksimal dari rencana kesehatan Anda, juga tidak itu dianggap berbagi biaya berdasarkan rencana Anda.

Karena pembagian biaya sangat bervariasi dari satu paket asuransi kesehatan ke yang lain, Anda harus memastikan bahwa Anda memahami perincian rencana Anda sebelum Anda perlu menggunakan cakupan Anda, sehingga jumlah yang harus Anda bayar untuk perawatan Anda tidak datang sebagai kejutan.

• Bagikan
• Membalik
• E-mail
• Teks

Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas tanggapan Anda! Apa yang menjadi perhatian Anda? Sumber Artikel

• Departemen Kesehatan dan Pelayanan Kemanusiaan. Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau; Pemberitahuan Parameter Manfaat dan Pembayaran HHS untuk 2019. April 2018.
• Departemen Kesehatan dan Pelayanan Kemanusiaan. Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau; Pemberitahuan HHS tentang Manfaat dan Parameter Pembayaran untuk 2018; Amandemen untuk Periode Pendaftaran Khusus dan Program yang Dioperasikan Pelanggan dan Berorientasi Pelanggan. 22 Desember 2016.
• Medicare.gov. Sekilas tentang Biaya Medicare 2018.
• Yayasan Keluarga Kaiser. Manfaat Kesehatan Pemberi Kerja, Ringkasan Temuan 2017. September 2017
• Keluarga USA Pedoman Kemiskinan Federal.