Memahami Rencana Kesehatan Anda Formularium Narkoba

Formularium obat adalah daftar obat resep, baik generik dan nama merek, yang disukai oleh rencana kesehatan Anda. Rencana kesehatan Anda hanya dapat membayar obat-obatan yang ada dalam daftar "pilihan" ini. Selain itu, paket kesehatan hanya akan membayar obat-obatan yang telah disetujui untuk dijual oleh Food and Drug Administration (FDA) AS.

Tujuan formularium rencana kesehatan Anda adalah mengarahkan Anda ke obat yang paling tidak mahal yang cukup efektif untuk mengobati kondisi kesehatan Anda. Anda akan membayar lebih jika Anda dan dokter memilih obat yang tidak tercantum dalam formularium rencana kesehatan Anda.

Rencana kesehatan sering meminta dokter untuk meresepkan obat yang termasuk dalam formularium bila memungkinkan. Banyak rencana kesehatan meninjau apakah dokter menggunakan formularium rencana kesehatan atau tidak. Jika tidak, rencana kesehatan dapat berkomunikasi dengan dokter dan mendorongnya untuk menggunakan obat pada formularium.

Tip Dr. Mike: Jika Anda tidak memahami manfaat obat dari rencana Anda, Anda mungkin akan terkejut ketika Anda harus membayar biaya eceran penuh untuk resep Anda.

Siapa yang Memilih Obat di Formularium?

Dalam sebagian besar rencana kesehatan, formularium dikembangkan oleh komite farmasi dan terapi yang terdiri dari apoteker dan dokter dari berbagai spesialisasi medis.

Komite meninjau obat baru dan yang sudah ada dan memilih obat untuk dimasukkan dalam formularium rencana kesehatan berdasarkan keamanan dan seberapa baik mereka bekerja. Komite kemudian memilih obat yang paling efektif biaya di setiap kelas terapi. Kelas terapeutik adalah sekelompok obat yang mengobati kondisi kesehatan tertentu atau yang bekerja dengan cara tertentu. Misalnya, antibiotik digunakan untuk pengobatan infeksi.

Di bawah reformasi yang dibawa oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau, rencana individu dan kelompok kecil harus menyertakan setidaknya satu obat dari setiap kategori dan kelas US Pharmacopeia (USP), ATAU jumlah obat yang sama dalam setiap kategori dan kelas USP sebagai rencana tolok ukur negara, mana yang lebih besar.

Biasanya, formularium diperbarui setiap tahun, meskipun dapat berubah sepanjang tahun. Beberapa perubahan tergantung pada ketersediaan obat baru, dan lainnya terjadi jika FDA menganggap obat tidak aman.

Apakah yang dimaksud dengan pembayaran bersama?

Pembayaran bersama adalah bagian Anda dari biaya resep, ketika ditetapkan sebagai jumlah flat-dolar. Misalnya, jika paket Anda mencakup obat-obatan Tingkat 1 dengan pembayaran $ 20 dan obat-obatan Tingkat 2 dengan pembayaran $ 40, itu adalah jumlah yang akan Anda bayarkan ketika Anda mengisi resep, dan sisa biaya dibayar oleh paket kesehatan Anda.

Apa itu Coinsurance?

Jika rencana kesehatan Anda menggunakan coinurance untuk cakupan resep (sangat umum untuk obat-obatan di Tingkat 4 dan di atas, bahkan jika obat-obatan tingkat yang lebih rendah ditutupi dengan copay), itu berarti Anda akan membayar persentase dari biaya obat, daripada atur jumlah copay. Jadi, jika obat Tier 4 berharga $ 1.000 dan paket Anda memiliki koin 30 persen untuk Tier 4, itu berarti Anda akan bertanggung jawab atas $ 300 dari biaya saat Anda mengisi resep.

Untuk beberapa kondisi - seperti MS, misalnya - semua obat yang tersedia dianggap sebagai obat khusus, yang berarti mereka biasanya di Tier 4 atau lebih tinggi, dan coinurance sering berlaku. Hasilnya dapat berupa pembagian biaya yang sangat tinggi bagi tertanggung, tetapi total batas kantong yang diberlakukan oleh ACA mengakibatkan rencana kesehatan akhirnya mengambil 100 persen dari biaya, begitu anggota tersebut telah memenuhi batas pembagian biaya. untuk tahun ini.

Pada tahun 2018, maksimum manfaat saku untuk manfaat kesehatan esensial dalam jaringan (termasuk obat resep yang ada pada formularium rencana kesehatan, serta semua perawatan jaringan tertutup lainnya yang diterima pasien selama tahun itu) adalah $ 7.350 untuk seorang individu. Pada tahun 2019, batas atas total biaya keluar saku adalah $ 7.900. Tetapi banyak rencana kesehatan memiliki batas kantong yang jauh di bawah batas atas ini.

Apa itu Formularium Tier?

Obat-obatan pada formularium biasanya dikelompokkan ke dalam tingkatan, dan pembayaran bersama atau koin Anda ditentukan oleh tingkat yang berlaku untuk obat Anda. Formularium obat khas termasuk empat atau lima tingkatan. Tingkat terendah akan memiliki pembagian biaya terendah, sementara obat pada tingkat tertinggi akan memiliki pembagian biaya tertinggi.

Tingkat 1 memiliki pembayaran bersama terendah dan biasanya termasuk obat generik.

Tingkat 2 memiliki pembayaran bersama yang lebih tinggi daripada tingkat 1 dan dapat menyertakan obat generik yang tidak disukai dan / atau obat-obatan bermerek pilihan.

Tingkat 3 memiliki pembayaran bersama yang lebih tinggi dan dapat menyertakan obat-obatan bermerek yang lebih disukai atau tidak disukai.

Tingkat 4 dan 5 Bergantung pada rencana, obat dengan biaya tertinggi biasanya akan berada di Tingkat 4 atau 5. Rencana kesehatan Anda dapat menempatkan obat di tingkat atas karena obat ini baru dan belum terbukti menjadi alternatif yang lebih baik daripada obat yang ada (walaupun obat ini harus disetujui oleh FDA). Atau, obat mungkin berada di tingkat atas karena ada obat serupa pada tingkat yang lebih rendah dari formularium yang dapat memberi Anda manfaat yang sama dengan biaya lebih rendah. Obat khusus termasuk dalam tingkat tertinggi.Obat-obatan di tingkat atas biasanya ditutupi dengan koin daripada jaminan, sehingga biaya keluar-kantong Anda di level ini bisa sangat tinggi.

Untuk beberapa obat ini, rencana kesehatan Anda mungkin telah bernegosiasi dengan perusahaan farmasi untuk mendapatkan harga yang lebih rendah. Sebagai imbalannya, rencana kesehatan Anda menetapkan obat sebagai "obat pilihan" dan karenanya membuatnya tersedia di tingkat yang lebih rendah, yang menghasilkan pembagian biaya yang lebih rendah untuk Anda.

Rencana kesehatan Anda juga dapat memberi Anda daftar obat-obatan yang tidak ditanggung dan Anda harus membayar harga eceran penuh. Daftar ini mungkin termasuk obat-obatan eksperimental, obat-obatan bebas, dan obat-obatan gaya hidup, seperti yang digunakan untuk mengobati disfungsi ereksi atau penurunan berat badan. Tetapi rencana kesehatan lain mencakup beberapa obat-obatan ini; tidak ada satu ukuran cocok untuk semua ketika datang ke formularium obat.

Apakah Formularium Punya Pembatasan?

Kebanyakan formularium rencana kesehatan memiliki prosedur untuk membatasi atau membatasi obat-obatan tertentu. Hal ini dilakukan untuk mendorong dokter Anda menggunakan obat-obatan tertentu dengan tepat, serta menghemat uang dengan mencegah penggunaan obat yang berlebihan. Beberapa batasan umum meliputi:

Otorisasi sebelumnya: sebuah proses di mana dokter Anda harus mendapatkan persetujuan dari rencana kesehatan Anda agar Anda mendapatkan pertanggungan untuk pengobatan pada formularium. Paling sering, ini adalah obat-obatan yang mungkin memiliki masalah keamanan, memiliki potensi tinggi untuk penggunaan yang tidak tepat, atau memiliki alternatif yang lebih murah pada formularium.

Dosis Perawatan Berkualitas: sebuah proses di mana rencana kesehatan Anda memeriksa obat-obatan resep sebelum mereka diisi untuk memastikan bahwa jumlah dan dosisnya sesuai dengan rekomendasi FDA

Terapi Langkah: suatu proses di mana rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda untuk terlebih dahulu mencoba obat tertentu untuk mengobati kondisi kesehatan Anda sebelum menggunakan obat lain untuk kondisi itu. Biasanya, obat pertama lebih murah.

Apakah Ada Pengecualian terhadap Aturan Ini?

Rencana kesehatan Anda mungkin terbuka untuk membuat pengecualian untuk beberapa situasi:

• Anda meminta rencana untuk menutup obat yang tidak ada pada formularium.
• Anda meminta rencana untuk mengesampingkan pembatasan cakupan atau batasan pada obat Anda.
• Anda meminta rencana untuk memberikan obat dengan pembayaran bersama yang lebih terjangkau.

Secara umum, rencana kesehatan Anda akan mempertimbangkan pengecualian ini jika kurangnya cakupan pengobatan Anda akan menyebabkan Anda menggunakan obat yang kurang efektif atau menyebabkan Anda memiliki acara medis yang berbahaya.

Jika permintaan Anda untuk pengecualian ditolak, Anda memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan itu. Semua rencana kesehatan memiliki proses banding, yang dapat mencakup orang-orang yang tidak memihak yang tidak dipekerjakan oleh rencana tersebut (ACA mengharuskan perusahaan asuransi untuk memiliki proses banding internal dan eksternal). Selain itu, jika banding Anda ditolak, Anda masih dapat memilih untuk meminta dokter meresepkan obat, tetapi Anda akan bertanggung jawab untuk muatan penuh obat.

Beberapa Saran dari Dr. Mike

Ketahui Formularium Rencana Kesehatan AndaSemua rencana kesehatan memiliki formularium yang berbeda, dan penting bagi Anda untuk memahami formularium rencana Anda. Ketika Anda mendaftar, Anda seharusnya telah menerima buklet yang menjelaskan formularium dan daftar semua obat yang disetujui, bersama dengan penjelasan tentang pembayaran bersama tier dan / atau coinurance. Anda juga dapat mengakses formularium paket Anda secara online. Jika Anda belum menerima formularium, hubungi nomor layanan pelanggan pada kartu obat Anda untuk memintanya.

Bicaralah dengan Dokter AndaJika Anda memerlukan resep, bicarakan dengan dokter Anda tentang meresepkan obat generik atau obat dengan nama merek yang disukai jika sesuai dengan kondisi kesehatan Anda. Jika diperlukan obat yang lebih mahal, pastikan dokter Anda mengetahui formularium rencana kesehatan Anda, sehingga obat yang diresepkan diresepkan jika memungkinkan.

Pilih Rencana Kesehatan Anda dengan BijaksanaJika Anda memiliki pilihan rencana kesehatan dan memerlukan obat untuk penyakit kronis, Anda harus melihat formularium yang berbeda dan memilih rencana yang mencakup obat-obatan Anda. Tetapi jika Anda menggunakan banyak obat, Anda mungkin menemukan bahwa tidak ada rencana kesehatan yang tersedia memiliki formularium yang mencakup semua obat Anda. Dalam hal ini, Anda harus memeriksa untuk melihat rencana kesehatan mana yang mencakup obat-obatan Anda yang paling mahal, dengan pemahaman bahwa penukaran mungkin harus membayar harga penuh untuk obat-obatan yang lebih murah. Sekali lagi, ini adalah situasi ketika Anda dapat berbicara dengan dokter Anda untuk melihat apakah ada obat lain yang ada di formularium dan yang bisa diganti dengan obat yang Anda gunakan saat ini.