Dasar-dasar Rencana Asuransi Kesehatan

Memahami dasar-dasar rencana asuransi kesehatan memungkinkan staf kantor medis untuk berkomunikasi secara efektif dengan pasien mengenai manfaat asuransi kesehatan mereka dan mendiskusikan rincian akun pasien dengan perwakilan perusahaan asuransi.

Memiliki pemahaman dasar tentang setiap jenis asuransi akan meminimalkan komplikasi untuk mengajukan klaim dan mengumpulkan pembayaran. Ada dua jenis utama dari rencana asuransi kesehatan:

1. Asuransi Ganti Rugi
2. Paket Perawatan yang Dikelola

Asuransi Ganti Rugi

Rencana asuransi ganti rugi melakukan pembayaran ke kantor medis berdasarkan model biaya-untuk-layanan. Dalam biaya-untuk-layanan, kantor medis dibayar sejumlah tertentu untuk setiap jenis atau unit layanan yang diberikan. Kunjungan kantor, tes laboratorium, x-ray, atau layanan lain dibayar secara individual sesuai dengan jadwal biaya. Metode pembayaran ini memungkinkan kantor medis menerima penggantian maksimum untuk setiap episode perawatan.

Pasien yang memiliki rencana ganti rugi membayar layanan dari saku dan mencari penggantian untuk layanan tertutup dari penyedia rencana asuransi mereka. Kantor medis hanya terlibat untuk layanan yang membutuhkan otorisasi sebelumnya.

Selain itu, rencana ganti rugi:

• Anggota bukan milik jaringan dokter
• Tidak ada referensi yang diperlukan untuk kunjungan spesialis
• Pembayaran dilakukan berdasarkan biaya biasa, adat dan wajar (UCR) untuk layanan tertutup.

Paket Perawatan yang Dikelola

Kelola rencana perawatan berusaha untuk mengelola biaya perawatan kesehatan bagi anggotanya dengan mengoordinasi dan merencanakan perawatan dengan jaringan dokter, spesialis, dan rumah sakit. Ada empat jenis paket perawatan terkelola:

1. Organisasi Perawatan Kesehatan (HMO)
2. Organisasi Penyedia yang Disukai (PPO)
3. Organisasi Penyedia Eksklusif (EPOs)
4. Point-of-Service (POS) Rencana

Perbedaan utama antara tipe rencana perawatan terkelola ini tercantum di bawah ini.

1. Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)

Karakteristik yang paling menonjol dengan rencana HMO adalah metode pembayaran kapitasi. Pembayaran per pasien, atau pembayaran kapitasi, ditetapkan, pembayaran bulanan diterima oleh kantor medis untuk pasien. Jumlah ini tetap sama terlepas dari berapa banyak kunjungan yang dimiliki pasien atau biaya pengeluaran yang dikeluarkan dan bahkan ketika mereka tidak menerima perawatan sama sekali. Karakteristik lain dari HMO adalah:

• Terbatas untuk penyedia di-jaringan kecuali dalam keadaan darurat
• Referensi diperlukan untuk menemui seorang spesialis
• Diperlukan otorisasi sebelumnya untuk layanan tertentu
• Anggota tidak memiliki deductible dan minimum copay

2. Organisasi Penyedia yang Disukai (PPO)

PPO mirip dengan rencana Indemnity dalam banyak cara.PPO dan rencana ganti rugi dibayar dengan metode biaya-untuk-layanan. Dalam biaya-untuk-layanan, kantor medis dibayar sejumlah tertentu untuk setiap jenis atau unit layanan yang diberikan. Kunjungan kantor, tes laboratorium, x-ray, atau layanan lain dibayar secara individual sesuai dengan jadwal biaya. Metode pembayaran ini memungkinkan kantor medis menerima penggantian maksimum untuk setiap episode perawatan. Karakteristik lain dari PPO adalah:

• Penyedia in dan out-of-network diperbolehkan, pasien membayar lebih sedikit ketika penyedia jaringan di-digunakan
• Tidak ada referensi yang diperlukan untuk menemui seorang spesialis
• Diperlukan otorisasi sebelumnya untuk layanan tertentu
• Anggota dapat bertanggung jawab untuk deductible, copays, dan coinsurance

3. Organisasi Penyedia Eksklusif (EPOs)

EPO serupa tetapi lebih ketat daripada PPO.

• Terbatas untuk penyedia di-jaringan kecuali dalam keadaan darurat
• Tidak ada referensi yang diperlukan untuk menemui seorang spesialis
• Diperlukan otorisasi sebelumnya untuk layanan tertentu
• Anggota dapat bertanggung jawab untuk deductible, copays, dan coinsurance

4. Point-of-Service (POS) Rencana

Rencana POS adalah persilangan antara rencana PPO dan rencana HMO. Namun, rencana POS menawarkan layanan di luar jaringan, beberapa di antaranya mungkin terbatas, dikurangi atau tidak tersedia.

• Penyedia in dan out-of-network diperbolehkan, pasien membayar lebih sedikit ketika penyedia jaringan di-digunakan
• Referensi diperlukan untuk menemui seorang spesialis
• Diperlukan otorisasi sebelumnya untuk layanan tertentu
• Anggota dapat bertanggung jawab untuk deductible, copays, dan coinsurance