Bagaimana Cara Kerja Pengurangan Polis Asuransi Kesehatan

Dalam dunia hukum, pembatalan berarti bahwa kontrak antara dua pihak belum dibuat, membawa kedua pihak dari kontrak kembali ke tempat mereka berada sebelum mereka membuat kontrak atau transaksi.

Pembatalan adalah istilah yang digunakan ketika polis asuransi kesehatan dibatalkan secara surut oleh perusahaan asuransi. Mereka hanya dapat melakukan ini secara hukum di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau jika pasien telah melakukan penipuan atau jika pasien sengaja berbohong tentang fakta material dengan cara yang dilarang dalam ketentuan rencana asuransi kesehatan. Dalam kasus lain, adalah ilegal bagi perusahaan asuransi untuk melakukan pembatalan.

Dalam pembatalan, pertanggungan dihapus dari awal kebijakan, meninggalkan pasien bertanggung jawab atas biaya yang dikeluarkan. Umumnya, mereka mengembalikan jumlah premi mereka.

Penyisihan Tanpa Cakupan dari ACA

Pembatalan dilarang (kecuali untuk penipuan dan penyajian fakta yang disengaja) berdasarkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau oleh peraturan federal 45 CFR 147.128: Aturan Mengenai Pembatalan. Mulai berlaku untuk tahun rencana yang dimulai pada atau setelah 23 September 2010.

Dalam praktiknya, persyaratan untuk memberikan pertanggungan terlepas dari kondisi yang sudah ada sebelumnya di bawah Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau menghilangkan sebagian besar insentif bagi perusahaan asuransi untuk melakukan pembatalan kebijakan untuk pasien berbiaya tinggi.Sedangkan sebelum persyaratan layanan mereka mungkin memerlukan pengungkapan kondisi yang sudah ada sebelum ditutup dan mereka memiliki kemampuan untuk menolak pertanggungan atau membebankan biaya yang jauh lebih tinggi kepada Anda, mereka tidak dapat lagi melakukan ini. Sebelumnya, pasien memiliki insentif untuk berbohong dan tidak mengungkapkan kondisi medis, dan perusahaan asuransi memiliki insentif untuk mencari dengan hati-hati untuk non-pengungkapan dan menyebutnya penipuan.

Perusahaan asuransi masih dapat melakukan pembatalan untuk misrepresentasi yang disengaja lainnya, seperti kegagalan untuk mengungkapkan perceraian dan mantan pasangan terus mendapatkan manfaat di bawah rencana. Perusahaan asuransi harus membuktikan niatnya untuk menipu.

Penyalahgunaan Penyelamatan Sebelum ACA

Pengunduran diri sering dibahas dalam pengembangan reformasi perawatan kesehatan, dengan banyak praktik muncul. Perusahaan asuransi kesehatan, dalam upaya untuk menahan biaya, akan memutuskan untuk memberikan pertanggungan bagi pasien yang diasuransikan yang perawatannya lebih mahal daripada yang ingin mereka bayar.

Setelah pasien jatuh sakit, perusahaan asuransi akan dengan hati-hati meninjau kembali aplikasi aslinya untuk pertanggungan, menemukan (apa yang mereka anggap sebagai) ketidaksesuaian, kemudian mengklaim pasien yang diasuransikan berbohong pada aplikasinya. Itu memberi perusahaan asuransi izin hukum untuk membatalkan klaim. Beberapa perusahaan asuransi mengembangkan perangkat lunak yang memicu investigasi penipuan otomatis untuk pasien yang menerima diagnosis untuk suatu kondisi yang akan menjadi biaya tinggi.

Masalah dikembangkan untuk pasien yang tidak sengaja berbohong pada aplikasi mereka, dan untuk siapa penanggung menemukan perbedaan yang tidak berhubungan. Misalnya, dalam sebuah kasus di Texas, cakupan seorang wanita dicabut setelah dia menderita kanker payudara. Perusahaan asuransi membatalkan pertanggungannya dengan mengklaim dia gagal mengungkapkan kunjungan ke dokter kulit untuk berjerawat, yang jelas-jelas tidak berhubungan.

Masalah lebih lanjut dikembangkan untuk pasien yang membayar premi untuk jangka waktu tertentu tetapi kemudian cakupannya turun setelah mereka sakit. Perusahaan asuransi tidak repot-repot meninjau polis sampai setelah orang tersebut membayar ke dalam sistem. Mereka mengumpulkan uang, tetapi kemudian tidak mau memberikan layanan yang dijanjikan. Praktik "jatuhkan ketika Anda sakit" ini sekarang tunduk pada klausa tanpa-pengunduran dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau.

Waktu akan memberi tahu apakah pelanggaran semacam itu akan berlanjut dan apakah diperlukan undang-undang lebih lanjut untuk mengakhiri praktik ini.