Berapa Banyak Kepatuhan Narkoba HIV Cukup?

Kepatuhan terhadap narkoba tetap menjadi komponen kunci untuk berhasil mengobati dan mengelola infeksi HIV.Tidak seperti obat kronis yang digunakan untuk mengobati penyakit seperti penyakit jantung atau diabetes - yang membutuhkan kepatuhan 70% untuk mencapai tujuan klinis - terapi antiretroviral (atau ART) memerlukan kepatuhan yang hampir sempurna untuk mempertahankan penekanan virus dan mencegah perkembangan obat yang terlalu dini. perlawanan.

Tetapi mengingat kita sekarang memiliki generasi yang lebih baru, obat antiretroviral yang lebih baik, apakah aturannya harus sama?

Mantra Kepatuhan 95%

Pedoman pengobatan HIV secara tradisional menentukan bahwa pasien perlu mempertahankan kepatuhan lebih dari 95% untuk memastikan penekanan virus yang berkelanjutan. Untuk rejimen obat sekali sehari, yang diterjemahkan secara kasar menjadi 14 hari dari dosis yang terlewat selama setahun.

Namun, beberapa orang mulai berpendapat bahwa "mantra 95%" didasarkan pada data yang dikumpulkan pada akhir 1990-an, ketika rejimen obat lebih kompleks dan obat memiliki waktu paruh yang jauh lebih pendek. Walaupun ada beberapa orang yang dengan tepat menyatakan 85% atau bahkan 90% sebagai standar kepatuhan "baru", banyak yang percaya bahwa kebutuhan untuk mencaci maki atau menstigmatisasi pasien karena kurang sempurna tidak pernah sama pentingnya dengan 10 tahun yang lalu.

Namun, ada banyak yang percaya bahwa menurunkan ambang kepatuhan (atau bahkan menyarankan perubahan) adalah kesalahan, memungkinkan tingkat selip yang hanya akan meningkat seiring waktu.

Ada bukti yang mendukung argumen ini. Menurut data yang disiapkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS (CDC), sekitar 30% orang Amerika yang memakai ART tidak dapat mencapai penekanan virus. Sebagian besar setuju bahwa kepatuhan suboptimal memainkan peran kunci dalam hal ini, sementara penelitian lain memberi kesan bahwa kepatuhan secara tradisional menurun setelah bulan "bulan madu" pertama setelah mulai ART.

Namun, ada cukup bukti untuk mendukung bahwa obat generasi baru jauh lebih "memaafkan" sejauh menyangkut resistansi, terutama obat "yang dikuatkan" yang mampu mempertahankan konsentrasi obat plasma yang lebih besar dalam periode waktu yang lebih lama.

Tetapi apakah bukti cukup untuk meminta relaksasi praktik kepatuhan? Bahkan dengan obat antiretroviral yang lebih baik dan lebih efektif, apakah kita benar-benar pada tahap itu?

Menimbang Bukti

Protease inhibitor (PIs) adalah contoh utama dari kemajuan dalam ART modern. Saat ini, PI hampir secara universal "dikuatkan" - artinya mereka diberikan bersama dengan obat sekunder yang mampu memperpanjang paruh serum PI. Sebuah meta-analisis dari lima penelitian utama menunjukkan bahwa generasi yang lebih baru meningkatkan PI - seperti Prezista (darunavir) - mungkin, pada kenyataannya, hanya membutuhkan kepatuhan 81% untuk mencapai penekanan virus.

Sebaliknya, PI yang dikuatkan yang lebih lama seperti Kaletra (lopinavir + ritonavir) terbukti kurang efektif ketika kepatuhan turun di bawah 95%, dengan satu penelitian menyarankan bahwa hanya 53% pasien yang dapat mencapai viral load tidak terdeteksi di bawah tingkat kepatuhan ini.

Penelitian jauh lebih tidak jelas tentang dampak kepatuhan pada kelas ARV lain. Sementara beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa obat non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) seperti Sustiva (efavirenz) mungkin hanya membutuhkan kepatuhan 80% hingga 90% ketika digunakan dalam kombinasi dengan PI yang dikuatkan, yang lain berpendapat bahwa tingkat kepatuhan yang tinggi masih diperlukan karena terhadap kemungkinan potensi resistansi dan resistansi silang terhadap obat NNRTI lainnya. Demikian pula, Studi CPCRA FIRST menemukan bahwa tingkat resistensi di antara obat NRTI seperti Retrovir (AZT, AZT, zidovudine) meningkat dalam korelasi langsung dengan penurunan kepatuhan obat.

Saat ini ada beberapa penelitian yang tersedia untuk menilai hubungan antara kepatuhan dan obat generasi baru seperti Intelence (etravirine) atau bahkan analog nukleotida populer, Viread (tenofovir). Demikian pula, dari integrase inhibitor yang disetujui untuk digunakan, hanya satu studi kecil Isentress (raltegravir) yang menunjukkan bahwa tingkat kepatuhan 90%. mungkin diterima.

Haruskah Hilang Satu (atau Beberapa) Dosis Memprihatinkan Saya?

Kehilangan dosis sesekali atau gagal untuk mengambil dosis tepat waktu adalah sesuatu yang terjadi pada semua orang yang menggunakan obat kronis. Sebagian besar, ini seharusnya tidak menimbulkan kekhawatiran yang tidak semestinya. Namun, semakin lama atau lebih sering penyimpangan ini terjadi, semakin sedikit obat yang mampu mempertahankan penekanan virus yang tidak terdeteksi.

Satu studi yang dilakukan oleh Institut Nasional Penyakit Menular di Roma menunjukkan bahwa kesenjangan dalam terapi hanya dua hari selama satu bulan menghasilkan peningkatan lima kali lipat dalam kejadian insiden aktivitas virus yang terdeteksi. Penelitian pendukung pada 2013 telah menunjukkan bahwa viral load yang bahkan "hampir terdeteksi" (antara 50 dan 199) bahkan dapat menghasilkan risiko 400% lebih besar terhadap kegagalan virologi.

Demikian pula, penelitian dari Rumah Sakit Universitas Côte de Nacre di Prancis menunjukkan bahwa kesenjangan yang lebih lama dalam ART meningkatkan kemungkinan kegagalan pengobatan, dengan penghentian 15 hari yang memberi peluang 50% untuk peningkatan viral load.

Dalam nada yang sama, uji Kepatuhan dan Efektivitas Protease Inhibitor Therapy (AEPIT) mempelajari dampak kesalahan pengaturan waktu dosis pada aktivitas virus. Menurut penelitian, pasien yang memberikan kelonggaran hingga tiga jam di kedua sisi waktu dosis yang biasa mereka miliki memiliki aktivitas viral 300% lebih besar daripada mereka yang minum obat tepat waktu.

Jadi Apa Arti Ini Bagi Saya?

Ada sedikit keraguan bahwa obat generasi baru lebih mudah digunakan dan ditoleransi, menawarkan "pengampunan" yang lebih besar jika pasien melewatkan dosis aneh. Dan sementara kita jelas bergerak ke arah obat yang bekerja lebih lama yang membutuhkan dosis yang lebih jarang, juri masih tidak yakin apakah ini pertanda perubahan nyata dalam rekomendasi kepatuhan.

Pada akhirnya, ART didasarkan pada kombinasi obat antiretroviral, masing-masing dengan paruh dan farmakokinetik yang berbeda. Beberapa rejimen memiliki margin yang lebih kecil untuk kesalahan; yang lain lebih besar. Dari sudut pandang praktis, akan kontraproduktif untuk mengubah tiang gawang kepatuhan dengan setiap rejimen pengobatan.

Alih-alih, masalah kepatuhan harus dipenuhi dengan toleransi yang lebih besar dari para perawat dan lebih sedikit kecemasan dari pasien yang takut mengakui kekurangan mereka. Jika ada, itu panggilan untuk interaksi penyedia-pasien yang lebih besar, dengan tujuan dan intervensi khusus untuk memastikan kepatuhan, kehidupan nyata yang optimal. Ini harus mencakup:

• Penilaian proaktif terhadap hambatan kepatuhan sebelum mulai ART (mis., Jadwal kerja, anak-anak, pengungkapan, isolasi, dll.)
• Evaluasi dan kolaborasi yang sedang berjalan untuk mengatasi masalah baru atau yang sudah ada (termasuk efek samping pengobatan, masalah keluarga, masalah emosional, dll.)
• Penyederhanaan rejimen pengobatan, di mana ditunjukkan
• Mengatasi faktor yang dapat berubah yang terkait dengan kepatuhan yang buruk (mis., Penyalahgunaan zat, depresi, tuna wisma, dll.)
• Penggunaan perangkat kepatuhan (mis., Penyelenggara pengobatan, perangkat pengingat) atau sistem pendukung kepatuhan.

Singkatnya, itu lebih produktif untuk mengatasi kepatuhan tidak begitu banyak dalam hal ' Berapa cukup ?, "tetapi lebih sebagai sarana untuk mengidentifikasi alat untuk memastikan bahwa ART adalah bagian fungsional, bebas stres dari rutinitas sehari-hari seseorang.

Jika ini bisa dicapai, maka pertanyaan "berapa" mungkin akan hilang sama sekali.