Daftar Rekam Medis 12-Point

Tutorial input pendaftaran dan rekam medis pasien dengan aplikasi primary care BPJS Kesehatan (Januari 2025)

Rekam medis adalah dokumentasi sistematis dari riwayat dan perawatan medis pasien. Biasanya berisi informasi kesehatan pasien (PHI) yang mencakup informasi identifikasi, riwayat kesehatan, temuan pemeriksaan medis, dan informasi penagihan.

Rekam medis secara tradisional disimpan dalam bentuk kertas, dengan tab yang memisahkan bagian. Saat laporan tercetak dibuat, mereka dipindahkan ke tab yang benar. Dengan munculnya catatan pasien elektronik, bagian ini masih dapat ditemukan tetapi sebagai tab atau menu dalam catatan elektronik.

Demografi Pasien

Lembar wajah, formulir Pendaftaran:

Nama pasien
Alamat dan nomor telepon (rumah dan ponsel)
Alamat email
Jenis Kelamin, Umur, Ulang Tahun, dan Ras (Etnis)
Nama pekerjaan, perusahaan, alamat, dan nomor telepon
Nama Pasangan dan informasi kontak
Dalam hal informasi kontak darurat

Informasi keuangan

Nama pembayar asuransi, alamat dan nomor telepon
Nama pelanggan
Nomor polisi
Nama, alamat, dan nomor telepon pihak yang bertanggung jawab
, nomor telepon pihak perusahaan, pekerjaan, dan majikan
Hubungan pasien dengan tertanggung

Formulir Persetujuan dan Otorisasi

Persetujuan untuk pengobatan: Untuk setiap perawatan yang berada di atas prosedur medis rutin, dokter harus mengungkapkan informasi sebanyak mungkin sehingga pasien dapat membuat keputusan berdasarkan informasi tentang perawatannya. Informasi ini harus mencakup:

Diagnosis dan kemungkinan pemulihan
Perawatan yang direkomendasikan
Risiko dan manfaat yang terlibat dalam perawatan
Risiko jika tidak ada perawatan yang diambil
Probabilitas keberhasilan jika perawatan diambil
Tantangan pemulihan dan lamanya waktu

Penugasan manfaat: pasien atau penjamin memberi kuasa kepada perusahaan asuransi kesehatan mereka untuk melakukan pembayaran langsung ke dokter, praktik medis atau rumah sakit untuk perawatan yang diterima.Pelepasan informasi: Otorisasi yang sah untuk merilis informasi kesehatan yang dilindungi meliputi:

Verifikasi identitas seperti SIM.

Penjelasan tentang informasi yang akan digunakan atau diungkapkan.

Nama orang atau organisasi yang berwenang untuk mengungkapkan informasi tersebut.

Nama orang atau organisasi yang informasinya harus diungkapkan.

Tanda tangan dari orang yang berwenang untuk melepaskan informasi.

Riwayat Perawatan

Keluhan utama

Riwayat penyakit

Tanda-tanda vital

Pemeriksaan fisik

Riwayat pembedahan

Riwayat kebidanan

Alergi medis

Sejarah keluarga

Riwayat imunisasi

Kebiasaan seperti olahraga, diet, konsumsi alkohol, merokok, dan penggunaan / penyalahgunaan narkoba

Riwayat perkembangan

Catatan kemajuan

Catatan kemajuan termasuk informasi baru dan perubahan selama perawatan pasien. Mereka ditulis oleh semua anggota tim perawatan pasien. Beberapa informasi yang termasuk dalam catatan kemajuan meliputi:

Pengamatan kondisi fisik dan mental pasien

Perubahan tiba-tiba dalam kondisi pasien

Tanda-tanda vital pada interval tertentu

Asupan makanan

Fungsi kandung kemih dan usus

Perintah dan Resep Dokter

Perintah dokter untuk pasien untuk menerima tes, prosedur atau pembedahan termasuk petunjuk kepada anggota lain dari tim perawatan.

Resep untuk obat dan persediaan medis atau peralatan untuk pasien di rumah digunakan.

Berkonsultasi

Temuan dan pendapat dari dokter konsultan.

Laporan Lab

Rekam temuan dari pengujian laboratorium.

Laporan Radiologi

Rekam temuan dari pengujian radiologi.

Catatan Keperawatan

Catatan perawat termasuk dokumentasi terpisah dari dokter termasuk:

Penilaian pasien

Proses

Intervensi

Evaluasi

Daftar Obat

Obat resep dan nonprescription termasuk dosis, metode asupan, dan jadwal.

Pemberitahuan HIPAA tentang Praktik Privasi

Pemberitahuan ini, seperti yang dipersyaratkan oleh Aturan Privasi HIPAA, memberi pasien hak untuk diberitahu tentang hak privasi mereka yang berkaitan dengan informasi kesehatan yang dilindungi (PHI) mereka.

Setiap kantor medis memiliki tanggung jawab kepada pasien mereka oleh undang-undang federal untuk menjaga informasi pribadi kesehatan pribadi dan aman. Pengungkapan yang dibuat mengenai informasi kesehatan yang dilindungi pasien tanpa otorisasi mereka dianggap sebagai pelanggaran terhadap Aturan Privasi di bawah HIPAA. Kebanyakan pelanggaran privasi bukan karena niat jahat tetapi tidak disengaja atau lalai pada bagian dari organisasi.

Mengembangkan proses manajemen keamanan formal termasuk pengembangan kebijakan dan prosedur, audit internal, rencana kontingensi dan perlindungan lainnya untuk memastikan kepatuhan oleh staf kantor medis.

Kembangkan kebijakan untuk memverifikasi otorisasi akses, kontrol peralatan, dan penanganan pengunjung.

Kembangkan dan berikan dokumentasi termasuk instruksi tentang bagaimana kantor medis Anda dapat membantu melindungi PHI (misalnya, keluar dari komputer sebelum meninggalkannya tanpa pengawasan).

Buat identifikasi pengguna unik termasuk kata sandi dan nomor pin.