Memahami Manfaat Asuransi Kesehatan yang Dimandatkan
Daftar Isi:
- Undang-undang Tunjangan Asuransi Kesehatan yang Diamanatkan
- Manfaat Asuransi Wajib dan Biaya Asuransi Kesehatan
- Manfaat Kesehatan Wajib Federal
- Manfaat Kesehatan yang Diwajibkan Negara
The Great Gildersleeve: Investigating the City Jail / School Pranks / A Visit from Oliver (Oktober 2024)
Tunjangan yang diamanatkan (juga dikenal sebagai "tunjangan asuransi kesehatan yang diamanatkan" dan "mandat") adalah tunjangan yang diperlukan untuk mencakup perawatan kondisi kesehatan tertentu, jenis penyedia layanan kesehatan tertentu, dan beberapa kategori tanggungan, seperti anak-anak yang ditempatkan untuk diadopsi. Sejumlah tunjangan perawatan kesehatan diamanatkan oleh hukum negara bagian, hukum federal - atau dalam beberapa kasus - keduanya. Antara pemerintah federal dan negara bagian, ada ribuan mandat asuransi kesehatan.
Meskipun mandat terus ditambahkan sebagai persyaratan asuransi kesehatan, mereka masih kontroversial. Pendukung pasien mengklaim bahwa mandat membantu memastikan perlindungan asuransi kesehatan yang memadai, sementara yang lain mengeluh bahwa mandat meningkatkan biaya perawatan kesehatan dan asuransi kesehatan.
Undang-undang Tunjangan Asuransi Kesehatan yang Diamanatkan
Undang-undang asuransi kesehatan yang diwajibkan disahkan di tingkat federal atau negara bagian biasanya jatuh ke dalam salah satu dari tiga kategori:
- Persyaratan bahwa rencana kesehatan mencakup berbagai layanan atau perawatan perawatan kesehatan, seperti perawatan penyalahgunaan zat, kontrasepsi, fertilisasi in vitro, layanan bersalin, obat resep, dan penghentian merokok.
- Persyaratan bahwa rencana kesehatan mencakup pertanggungan untuk perawatan oleh penyedia selain dokter, seperti ahli akupunktur, ahli tulang, bidan perawat, terapis okupasi, dan pekerja sosial.
- Suatu persyaratan bahwa rencana kesehatan mencakup tanggungan dan orang-orang terkait lainnya, seperti anak adopsi, pelajar tanggungan, cucu, dan mitra rumah tangga.
Undang-undang tunjangan yang diamanatkan paling sering berlaku untuk perlindungan asuransi kesehatan yang ditawarkan oleh pemberi kerja dan asuransi kesehatan swasta yang dibeli oleh perorangan, baik melalui pertukaran asuransi kesehatan atau di luar pertukaran. Tetapi ada juga mandat yang berlaku untuk Medicare dan Medicaid / CHIP.
Mandat negara pada umumnya tidak berlaku untuk rencana kesehatan kelompok yang diasuransikan sendiri di negara bagian itu, karena rencana diasuransikan diatur berdasarkan hukum federal (ERISA) dan bukan hukum negara. Jadi misalnya, jika suatu negara mensyaratkan rencana kesehatan untuk menutup vasektomi (beberapa memiliki), selain cakupan kontrasepsi wanita yang diwajibkan oleh undang-undang federal, mandat itu akan berlaku untuk rencana pasar individu dan rencana yang disponsori majikan di mana majikan membeli pertanggungan dari perusahaan asuransi.Tetapi itu tidak akan berlaku untuk rencana yang disponsori oleh majikan di mana pemberi kerja mengasuransikan diri sendiri, yang merupakan apa yang dilakukan oleh sebagian besar pengusaha besar (mereka biasanya mengontrak perusahaan asuransi untuk mengelola tunjangan, sehingga karyawan akan memiliki kartu identitas yang memiliki asuransi). nama perusahaan pada mereka).
Manfaat Asuransi Wajib dan Biaya Asuransi Kesehatan
Kebanyakan orang - baik untuk atau menentang mandat - sepakat bahwa tunjangan kesehatan yang diamanatkan meningkatkan premi asuransi kesehatan. Bergantung pada manfaat yang diamanatkan dan bagaimana manfaat itu didefinisikan, peningkatan biaya premi bulanan dapat meningkat dari kurang dari 1 persen menjadi lebih dari 5 persen.
Mencoba mencari tahu bagaimana manfaat yang diamanatkan akan berdampak pada premi asuransi sangat rumit. Undang-undang mandat berbeda dari satu negara ke negara lain dan bahkan untuk mandat yang sama, peraturan dan ketentuannya dapat berbeda-beda.
Sebagai contoh, sebagian besar negara bagian mewajibkan cakupan chiropractor, tetapi jumlah kunjungan yang diizinkan dapat bervariasi dari satu negara ke negara. Satu negara dapat membatasi jumlah kunjungan chiropractor ke empat setiap tahun sementara negara lain dapat mengizinkan hingga 12 kunjungan chiropractor setiap tahun. Karena layanan chiropractor bisa mahal, dampaknya pada premi asuransi kesehatan mungkin lebih besar di negara bagian dengan manfaat yang lebih besar.
Contoh lain adalah cakupan infertilitas, yang tidak diharuskan oleh hukum federal tetapi diwajibkan oleh beberapa negara. Di seluruh negara bagian itu, ada variasi luas dalam hal apa yang harus dicakup dalam hal perawatan infertilitas, yang berarti bahwa dampak pada premi berbeda secara signifikan dari satu negara ke negara.
Selain itu, kurangnya mandat juga bisa meningkat biaya premi perawatan kesehatan dan asuransi kesehatan. Jika seseorang yang memiliki masalah medis pergi tanpa perawatan kesehatan yang diperlukan karena tidak ditanggung oleh asuransinya, ia mungkin menjadi lebih sakit dan membutuhkan layanan yang lebih mahal di masa depan. Contoh dari hal ini adalah kenyataan bahwa perawatan gigi orang dewasa bukan salah satu dari manfaat kesehatan penting yang diamanatkan dalam ACA, juga perawatan gigi orang dewasa tidak perlu dicakup dalam Medicaid (beberapa negara memasukkan cakupan gigi dalam program Medicaid mereka, sementara yang lain tidak 't). Akibatnya, kurangnya akses ke perawatan gigi yang terjangkau dapat mengakibatkan komplikasi jangka panjang yang serius.
Manfaat Kesehatan Wajib Federal
Undang-undang Federal mencakup sejumlah mandat terkait asuransi:
Manfaat kesehatan esensial ACA (EHBs)Undang-Undang Perawatan Terjangkau merupakan perubahan penting dalam hal manfaat kesehatan yang diamanatkan, menciptakan landasan universal dalam hal manfaat kesehatan esensial yang harus dimasukkan pada setiap rencana kesehatan individu dan kelompok kecil di setiap negara bagian. Persyaratan untuk memasukkan EHB berlaku untuk semua rencana individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif 1 Januari 2014, atau lebih baru. Daftar EHB meliputi:
Dalam parameter dari kategori EHB umum tersebut, setiap negara mendefinisikan rencana benchmark sendiri, dengan perusahaan asuransi kemudian memodelkan rencana individu dan kelompok kecil mereka pada rencana benchmark EHB negara. Jadi, meskipun semua rencana individu dan kelompok kecil baru harus mencakup semua EHB, spesifikasi pertanggungan akan berbeda dari satu negara ke negara lain. Dengan pengecualian dari perawatan pencegahan dan layanan rawat inap, EHB melakukannya tidak harus dicakup oleh rencana grup besar ("grup besar" umumnya berarti rencana yang ditawarkan oleh pemberi kerja dengan lebih dari 50 karyawan, walaupun ada empat negara bagian di mana "kelompok kecil" mencakup pengusaha dengan hingga 100 karyawan). Namun, rencana kelompok besar cenderung cukup kuat. Dan beberapa mandat lain (misalnya, persyaratan - yang dijelaskan di bawah ini - bahwa semua rencana yang ditawarkan oleh pemberi kerja dengan 15 atau lebih karyawan mencakup perawatan kehamilan) berlaku untuk pasar kelompok besar. Cakupan kelanjutan COBRACOBRA memberikan mantan karyawan tertentu dan tanggungannya hak untuk melanjutkan perlindungan selama maksimal 18 hingga 36 bulan.
Cakupan anak angkatRencana kesehatan tertentu harus memberikan cakupan kepada anak-anak yang ditempatkan dengan keluarga untuk diadopsi dalam kondisi yang sama yang berlaku untuk anak alami, apakah adopsi telah menjadi final atau belum.
Manfaat kesehatan mentalJika suatu rencana kesehatan mencakup layanan kesehatan mental, batas dolar tahunan atau seumur hidup harus sama atau lebih tinggi daripada batas untuk tunjangan medis reguler.
Masa inap minimum di rumah sakit untuk bayi baru lahir dan ibuDi bawah Undang-Undang Perlindungan Kesehatan Bayi Baru Lahir dan Ibu tahun 1996, rencana kesehatan tidak boleh membatasi tunjangan untuk masa inap di rumah sakit terkait dengan persalinan untuk ibu atau anak yang baru lahir.
Operasi rekonstruktif setelah mastektomiRencana kesehatan harus memberikan seseorang yang menerima manfaat terkait dengan mastektomi dengan cakupan untuk rekonstruksi payudara di mana mastektomi telah dilakukan.
Orang Amerika dengan Disabilities Act (ADA)Individu yang cacat dan tidak cacat harus diberikan manfaat yang sama berkenaan dengan premi, deductible, batasan cakupan, dan masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Undang-Undang Cuti Keluarga dan Medis (FMLA)Membutuhkan pemberi kerja untuk mempertahankan cakupan kesehatan selama cuti FMLA.
Undang-undang Hak Ketenagakerjaan dan Penempatan Layanan Berseragam (USERRA)Memberi karyawan hak untuk melanjutkan jaminan kesehatan berdasarkan rencana kesehatan majikan sementara absen dari pekerjaan karena layanan dalam layanan berseragam.
Diskriminasi KehamilanRencana kesehatan yang dikelola oleh pengusaha dengan 15 karyawan atau lebih harus memberikan tingkat pertanggungan yang sama untuk kehamilan seperti halnya untuk kondisi lainnya.
Negara bagian sangat berbeda dalam jumlah dan jenis manfaat yang diamanatkan, tetapi di seluruh 50 negara bagian, ada sekitar 2.000 mandat manfaat yang telah diberlakukan selama 30 tahun terakhir. Anda dapat menemukan informasi tentang mandat masing-masing negara dari beberapa sumber: Di bawah ACA, semua rencana individu dan kelompok kecil yang baru (efektif sejak 2014) di semua negara harus mencakup cakupan untuk EHB, harus memiliki jaringan penyedia yang memadai, dan harus mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya dan dikeluarkan tanpa memperhatikan riwayat medis. Itulah standar minimum yang harus dipatuhi oleh rencana, tetapi negara dapat melampaui persyaratan ACA. Beberapa contoh mandat manfaat khusus negara bagian adalah cakupan infertilitas, cakupan autisme, dan membatasi biaya sendiri untuk resep. Tetapi ada aturan yang mengharuskan negara bagian - bukan perusahaan asuransi - untuk menutupi biaya mandat manfaat yang melampaui persyaratan ACA, yang berarti bahwa beberapa negara telah memilih untuk menerapkan mandat baru hanya untuk rencana kelompok besar, yang tidak tunduk pada ketentuan Persyaratan manfaat kesehatan penting ACA. Tetapi seperti dijelaskan di atas, rencana yang diasuransikan diri diatur oleh peraturan federal daripada pengawasan negara, sehingga mereka tidak tunduk pada persyaratan baru yang diberlakukan oleh negara; sebagian besar rencana kelompok yang sangat besar diasuransikan sendiri.
Manfaat Kesehatan yang Diwajibkan Negara
Memahami Perubahan Asuransi Kesehatan untuk 2019
Meskipun asuransi kesehatan terus-menerus muncul dalam berita, ACA tetap utuh dan sebagian besar konsumen akan melihat sedikit perubahan pada tahun 2019.
Memahami Premium Asuransi Kesehatan Meningkat
Tampaknya premi asuransi kesehatan meningkat setiap tahun, bahkan jika Anda sehat. Cari tahu apa yang menentukan biaya asuransi kesehatan Anda.
Memahami Premi Bulanan Asuransi Kesehatan
Hanya karena Anda membayar premi asuransi kesehatan Anda, bukan berarti Anda tidak akan memiliki biaya tambahan. Pelajari tentang premi bulanan dan biaya lainnya.