Asuransi Kesehatan Biaya Yang Wajar dan Adat

Ketika berurusan dengan asuransi kesehatan, satu istilah yang mungkin Anda temui adalah biaya yang wajar dan lazim. Penting untuk memahami apa saja biaya yang wajar dan biasa, dan bagaimana hal itu memengaruhi jumlah yang akan Anda bayarkan untuk perawatan Anda.

Ikhtisar

Biaya yang wajar dan adat adalah jumlah uang yang ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan tertentu (atau rencana asuransi yang diasuransikan sendiri) adalah kisaran pembayaran yang normal atau dapat diterima untuk layanan atau prosedur medis yang terkait dengan kesehatan tertentu. Biaya yang wajar dan adat beroperasi dalam wilayah geografis tertentu, dan jumlah pasti biaya tersebut bergantung pada lokasi layanan.

Perusahaan asuransi akan melihat biaya rata-rata yang diberikan oleh semua penyedia layanan kesehatan di daerah tertentu untuk layanan tertentu, dan akan mendasarkan biaya yang wajar dan lazim pada jumlah tersebut. Secara umum, perusahaan asuransi tidak akan membayar lebih dari biaya wajar dan adat untuk layanan tertentu, terlepas dari berapa banyak tagihan penyedia medis.

Paket Perawatan yang Dikelola: Biaya yang Wajar dan Adat Terapkan untuk Perawatan di Luar Jaringan

Hampir semua rencana kesehatan hari ini adalah rencana perawatan yang dikelola (HMO, PPO, EPO, atau rencana POS). Dalam rencana perawatan yang dikelola, selama pasien tetap berada dalam jaringan penyedia layanan kesehatan, mereka tidak perlu khawatir tentang jumlah yang dianggap wajar dan biasa. Sebaliknya, perusahaan asuransi akan menegosiasikan tarif dengan penyedia. Tingkat negosiasi ini serupa dengan tingkat yang wajar dan umum, kecuali bahwa itu bervariasi dari satu penyedia ke yang lain, bahkan dalam wilayah geografis yang sama dan untuk perusahaan asuransi yang sama. Itu karena ada faktor-faktor lain yang terlibat dalam menetapkan tingkat negosiasi, termasuk hal-hal seperti volume bisnis yang diharapkan perusahaan asuransi untuk dikirim ke penyedia dan rekam jejak penyedia hasil yang sukses.

Ketika seorang pasien dalam rencana perawatan yang dikelola menerima perawatan dari penyedia medis di-jaringan, jumlah pasien harus membayar didasarkan pada tingkat dinegosiasikan, dan dibatasi oleh jumlah deductible, copay, coinsurance, atau out-of -pencetakan maksimum.

Tetapi jika rencana pasien mencakup perawatan di luar jaringan (biasanya hanya rencana POS dan PPO), biaya wajar dan adat akan ikut bermain ketika pasien keluar dari jaringan. Itu karena penyedia di luar jaringan belum menandatangani kontrak dengan perusahaan asuransi, sehingga tidak ada tarif yang dinegosiasikan.

Beberapa contoh membantu menunjukkan bagaimana ini bekerja

Dinesh memiliki rencana kesehatan yang dapat dikurangi tinggi (HDHP) dengan $ 5000 yang dapat dikurangkan dan jaringan PPO. Rencana kesehatannya hanya akan membayar untuk perawatan pencegahan sebelum dikurangkan. Dia pergi ke dokter di jaringan yang mengenakan biaya $ 300 untuk perawatan yang diterima Dinesh. Tetapi firma kesehatan Dinesh dan dokternya telah menetapkan harga yang dinegosiasikan sebesar $ 220 untuk layanan itu. Jadi dokter menulis dari $ 80 yang lain dan Dinesh harus membayar $ 220, yang akan diperhitungkan terhadap deductible-nya.

Sekarang katakanlah bahwa Dinesh memiliki klaim besar di akhir tahun dan memenuhi deductible penuhnya. Pada titik ini, rencana kesehatannya mulai membayar 80 persen dari biaya dalam jaringannya dan 60 persen dari biaya di luar jaringan. Kemudian dia memutuskan untuk menemui dokter yang tidak dalam jaringan rencana kesehatannya. Perusahaan asuransi akan membayar 60 persen - tetapi itu tidak berarti mereka akan membayar 60 persen dari biaya dokter di luar jaringan. Sebaliknya, mereka akan membayar 60 persen dari jumlah yang wajar dan wajar.

Jadi jika dokter mengenakan biaya $ 500 tetapi firma Dinesh menentukan bahwa jumlah yang wajar dan biasa hanya $ 350, rencana kesehatannya akan membayar $ 210, yaitu 60 persen dari $ 350. Tetapi dokter masih mengharapkan untuk mendapatkan $ 500 penuh, karena dia belum menandatangani kontrak menyetujui harga yang lebih rendah. Jadi setelah perusahaan asuransi Dinesh membayar $ 210, dokter dapat menagih Dinesh untuk $ 290 lainnya. Tidak seperti dokter di dalam jaringan, yang harus menghapus jumlah tagihan di atas tingkat negosiasi jaringan, penyedia di luar jaringan tidak berkewajiban untuk menghapus jumlah yang melebihi jumlah yang wajar dan wajar. Perhatikan bahwa beberapa negara telah menerapkan aturan untuk melindungi konsumen dari apa yang dianggap sebagai penagihan saldo "kejutan", yang terjadi ketika seorang pasien masuk ke rumah sakit dalam jaringan tetapi kemudian menerima perawatan dari penyedia di luar jaringan sementara di dalam jaringan fasilitas.

Rencana Indemnity: Biaya yang Wajar dan Adat Terapkan, Tapi Sangat Sedikit Orang Memiliki Rencana Ini

Menurut analisis Kaiser Family Foundation tahun 2017 tentang rencana kesehatan yang disponsori perusahaan, kurang dari 1 persen karyawan yang terlindungi memiliki rencana ganti rugi tradisional - hampir semua orang telah menangani pertanggungan asuransi (ini telah berubah selama beberapa dekade terakhir; asuransi ganti rugi telah jatuh dari mendukung sebagai asuransi kesehatan beralih ke perawatan yang dikelola dalam upaya untuk mengurangi biaya dan meningkatkan hasil pasien).

Tetapi rencana ganti rugi tradisional beroperasi secara berbeda.Mereka tidak memiliki jaringan penyedia, jadi tidak ada harga jaringan yang dinegosiasikan. Pendaftar dapat menemui dokter mana pun yang mereka pilih, dan setelah pasien membayar yang dapat dikurangkan, paket ganti rugi biasanya membayar persentase tertentu dari biaya. Tetapi rencana ganti rugi membayar persentase dari biaya wajar dan adat, daripada persentase dari jumlah tagihan penyedia medis. Anda dapat menganggap hal ini sama dengan skenario di luar jaringan yang dijelaskan di atas, karena setiap dokter tidak memiliki jaringan dengan rencana ganti rugi.

Seperti halnya penyedia di luar jaringan ketika pasien telah mengelola rencana perawatan, pasien dengan cakupan ganti rugi bertanggung jawab atas biaya dokter di atas jumlah yang dibayarkan perusahaan asuransi. Penyedia medis tidak berkewajiban untuk menerima biaya yang wajar dan adat sebagai pembayaran penuh, dan dapat mengirim pasien tagihan untuk apa pun yang tersisa setelah rencana ganti rugi membayar porsi mereka. Pasien dapat bernegosiasi langsung dengan penyedia medis dalam keadaan ini - beberapa akan mengurangi total tagihan jika pasien membayar tunai, misalnya, atau akan setuju untuk mengatur permainan pembayaran.

Prosedur Gigi

Rencana ganti rugi lebih umum untuk asuransi gigi daripada asuransi kesehatan, tetapi sebagian besar perusahaan asuransi gigi sekarang menggunakan jaringan perawatan terkelola, dan rencana ganti rugi merupakan bagian kecil dari totalnya.

Seperti halnya rencana kesehatan ganti rugi atau perawatan di luar jaringan pada rencana kesehatan PPO atau POS, jaminan ganti rugi gigi beroperasi berdasarkan biaya yang wajar dan adat. Rencana tersebut biasanya akan dikurangkan, dan kemudian akan membayar persentase dari biaya wajar dan adat untuk layanan gigi tertentu. Pasien akan bertanggung jawab untuk membayar sisa biaya dokter gigi.

Ketika Biaya-Biaya Adil dan Adil Digunakan, Anda Mungkin Harus Meminta Pengembalian Dari Penanggung Anda

Ketika rencana kesehatan Anda menggunakan biaya wajar dan adat (sebagai lawan dari tarif negosiasi jaringan), itu berarti bahwa tidak ada perjanjian jaringan antara rencana kesehatan Anda dan penyedia medis yang Anda gunakan. Ini baik karena Anda berada di luar jaringan rencana Anda atau karena Anda memiliki rencana ganti rugi (perlu diingat bahwa jika Anda memiliki rencana kesehatan yang tidak mencakup perawatan di luar jaringan sama sekali, yang umumnya terjadi dengan HMO dan EPO, Anda akan membayar tagihan penuh jika Anda keluar dari jaringan; biaya wajar dan adat tidak akan menjadi bagian dari persamaan, karena perusahaan asuransi Anda tidak akan membayar apa pun).

Ketika penyedia medis tidak memiliki perjanjian dengan firma asuransi Anda, mereka mungkin tidak akan bersedia mengirimkan tagihan ke firma asuransi Anda. Sebaliknya, mereka mungkin mengharapkan Anda untuk membayar mereka secara penuh (perhatikan bahwa ini akan menjadi apa pun yang mereka tetapkan - bukan biaya wajar dan adat) dan kemudian minta penggantian dari perusahaan asuransi Anda.

Jika Anda menerima perawatan medis dengan penyedia yang tidak memiliki perjanjian kontraktual dengan perusahaan asuransi Anda, pastikan Anda memahami terlebih dahulu bagaimana penagihan akan bekerja. Jika Anda harus membayar tagihan penuh dan kemudian meminta penggantian sebagian dari firma asuransi Anda, dokter mungkin membiarkan Anda membayar sebagian di depan dan kemudian menunggu untuk membayar sisanya sampai Anda menerima penggantian dari firma asuransi Anda. Tetapi sekali lagi, ini adalah sesuatu yang ingin Anda pilah sebelumnya, sehingga Anda dan penyedia medis Anda berada di halaman yang sama.

Juga Dikenal Sebagai: Biaya yang wajar dan biasa juga sering disebut sebagai biaya Biasa, biaya yang wajar, dan biaya Adat.