Memahami Medicare Secondary Payer

Medicare Secondary Payer (MSP) adalah bagian penting dari pengajuan klaim yang harus dipahami oleh biller medis. Aturannya bisa rumit. Kantor medis yang menagih Medicare harus memastikan bahwa anggota staf mereka yang bertanggung jawab untuk menyiapkan dan mengajukan klaim terlatih dengan baik dan selalu mengikuti panduan dan peraturan. Pertimbangkan menghadiri acara dan peluang pelatihan.

Apa itu MSP?

Medicare Secondary Payer atau MSP mengacu pada tunjangan Medicare ketika Medicare bukan asuransi utama. Medicare mengharuskan semua penyedia layanan kesehatan mengetahui cara menentukan kapan Medicare adalah asuransi primer atau sekunder untuk pasien Medicare mereka.

Menjadi akrab dengan CWF

CWF atau Common Working File adalah aplikasi Medicare yang menyimpan informasi mengenai cakupan untuk penerima Medicare. Pastikan untuk selalu memeriksa CWF untuk meninjau informasi MSP untuk mendapatkan cakupan asuransi kesehatan lainnya.

Pasien untuk Siapa Medicare Adalah Pembayar Utama

Medicare adalah pembayar utama untuk pasien yang memenuhi persyaratan ini:

• 65 atau lebih tua dan memiliki rencana kesehatan kelompok kecil melalui majikan mereka saat ini atau melalui majikan mereka saat ini
• 65 atau lebih tua dengan asuransi melalui rencana pensiun
• Dinonaktifkan dan memiliki rencana kesehatan kelompok kecil melalui majikan mereka saat ini atau melalui majikan mereka saat ini

Pasien untuk Siapa Medicare Adalah Pembayar Sekunder

Medicare adalah pembayar sekunder untuk pasien yang memenuhi persyaratan ini:

• 65 atau lebih tua dan memiliki rencana kesehatan kelompok besar melalui majikan mereka saat ini atau melalui majikan mereka saat ini
• Dinonaktifkan dan memiliki rencana kesehatan kelompok besar melalui majikan mereka saat ini atau melalui majikan mereka saat ini
• Ditanggung oleh Kompensasi Pekerja
• Tertanggung oleh asuransi kecelakaan atau kewajiban

Apa yang Dilakukan Medicare Jika Asuransi Utama Menolak Klaim?

Dalam hal asuransi utama menolak klaim, Medicare dapat membayar hanya untuk alasan penolakan tertentu, seperti:

• Kebijakan pelanggan telah berakhir
• Kompensasi pekerja telah menentukan bahwa layanan tidak tercakup
• Asuransi kecelakaan atau kewajiban menolak atau membutuhkan waktu terlalu lama untuk membayar. Penyedia mungkin memenuhi syarat untuk pembayaran bersyarat jika klaim tersebut diperkirakan membutuhkan waktu yang lama untuk membayar.

Menggunakan Kode Kondisi FL 18-28

Kode 02: Kondisi adalah pekerjaan terkaitKode 03: Pasien Tertanggung oleh asuransi tidak tercermin di siniKode 05: Lien telah diajukanKode 06: Pasien ESRD dalam 30 bulan pertama hakKode 08: Penerima tidak akan memberikan informasi tentang pertanggungan asuransi lainnyaKode 09: Baik pasien maupun pasangan tidak dipekerjakanKode 10: Pasien dan / atau pasangan bekerja tetapi tidak ada cakupan EGHPKode 11: Penerima cacat, tetapi tidak ada cakupan LGHPKode 28: EGHP pasien dan / atau pasangan adalah sekunderKode 29: Penerima manfaat penyandang cacat dan / atau anggota keluarga LGHP adalah sekunder dari MedicareKode 77: Penyedia menerima atau diwajibkan / diharuskan karena perjanjian kontrak atau hukum untuk menerima pembayaran oleh pembayar utama sebagai pembayaran penuh. Pembayaran Medicare tidak akan dilakukan.

Menggunakan Kode Kejadian FL 31-34

Kode 01: Kecelakaan - cakupan pembayaran medis penerima manfaatKode 02: Tidak ada asuransi kesalahan yang terlibat (gunakan dengan kode nilai 14)Kode 03: Kecelakaan - pertanggungjawaban (digunakan dengan kode nilai 47)Kode 04: Kecelakaan - terkait pekerjaan (digunakan dengan kode nilai 15)Kode 06: Korban kejahatanKode 18: Tanggal pensiun pasien / penerima manfaatKode 19: Tanggal pasangan pensiunKode 24: Asuransi tanggal ditolakKode 33: Hari pertama periode koordinasi untuk penerima manfaat ESRD yang dicakup oleh EGHPKode A3: Pembayar A manfaat habis

Menggunakan Kode Nilai FL 39-41

Masukkan jumlah pembayaran untuk Pembayar A yang terletak di FL 50 untuk Kode 12 - 43:Kode 12: Penerima manfaat usia kerja atau pasanganKode 13: Penerima manfaat ESRD dalam periode koordinasi 30 bulanKode 14: Asuransi Tanpa Kesalahan termasuk otomatisKode 15: Kompensasi pekerjaKode 16: Layanan kesehatan umum atau agensi federal lainnya seperti korban kejahatan, uji coba obat, dll.Kode 41: Paru-paru hitamKode 42: Administrasi VeteranKode 43: Penerima cacat di bawah usia 65 tahun dengan LGHPKode 44: Penyedia jumlah setuju untuk menerima dari pembayar utama ketika jumlah ini kurang dari biaya tetapi lebih tinggi dari pembayaran yang diterima, maka pembayar sekunder Medicare jatuh tempo. Masukkan jumlah total yang Anda setujui atau berkewajiban untuk menerimanya.Kode 47: Asuransi kewajiban

Menggunakan Kode Hubungan FL 59

Kode 01: PasanganKode 04: Kakek / nenekKode 05: Cucu / cucu perempuanKode 07: Keponakan / keponakanKode 10: Anak asuhKode 15: WardKode 17: Anak tiri / anak tiriKode 18: CukupKode 19: AnakKode 20: KaryawanKode 21: Tidak DiketahuiKode 22: Handicap bergantungKode 23: Disponsori tergantungKode 24: Bergantung pada ketergantungan kecilKode 29: Lainnya yang signifikanKode 32: IbuKode 33: AyahKode 36: Emancipated minorKode 39: Donor organKode 40: Donor KadaverKode 41: Penggugat yang dilukaiKode 43: Anak di mana tertanggung tidak memiliki tanggung jawab keuanganKode 53: Mitra hidupKode G8: Hubungan lainnya

Kunjungi Klaim Klaim Medicare di situs web cms.gov untuk daftar lengkap semua kode tagihan.