Kontrak dan Penilaian Perawatan yang Dikelola

Penilaian kontrak pembayar asuransi, juga dikenal sebagai kontrak perawatan terkelola, memberi kantor medis kesempatan untuk menentukan apakah perjanjian penyedia layanan adil, kompetitif, dan terbaru. Analisis menyeluruh atas kontrak perawatan terkelola Anda mencakup ketentuan kontrak, pedoman penagihan, perjanjian pembayaran, dan ketentuan kontrak terkait lainnya. Mengetahui kondisi terkini dari kontrak perawatan yang dikelola memungkinkan kantor medis untuk:

• Buat keputusan penting tentang modifikasi, pembaruan, negosiasi ulang, atau pemutusan kontrak
• Audit klaim masa lalu untuk menentukan apakah pembayaran dibayarkan sesuai dengan kontrak
• Identifikasi perbedaan apa pun dalam bahasa kontrak

Yang Penting

Kontrak perawatan yang dikelola mengidentifikasi dan menjelaskan minimal tujuh bidang khusus. Inilah yang harus Anda cari selama penilaian perawatan terkelola.

1. Ketentuan dan Definisi: Pastikan semua istilah dan definisi jelas, tepat dan tepat. Waspadai ketidakjelasan dan berikan perhatian khusus terutama untuk persyaratan seperti layanan tertutup, kondisi darurat, dan keperluan medis atau keperluan medis.
2. Pengiriman Layanan: Dapatkan daftar yang jelas dan lengkap tentang apa yang didefinisikan sebagai "Layanan Tertanggung". Beberapa kontrak tidak secara jelas menyatakan atau mendefinisikan apa yang dianggap oleh pembayar sebagai layanan tertutup dan mungkin sulit ditafsirkan.
3. Kompensasi: Setelah ketentuan pembayaran kompensasi telah disepakati. Pastikan itu termasuk jadwal biaya yang pasti, bagaimana UCR (biasa, adat dan masuk akal) ditentukan, pedoman dan standar penagihan dan pengkodean, dan kerangka waktu pembayaran yang wajar
4. Kewajiban Kantor Medis: Pastikan kewajiban kantor medis dinyatakan sesuai dengan hukum negara bagian dan federal.
5. Kewajiban Organisasi Perawatan Terkelola: Ada tiga bidang terkait yang perlu diingat ketika meninjau bagian ini.
   • Pastikan proses dan kriteria untuk kredensial spesifik dan jelas
   • Identifikasi program peningkatan kualitas atau inisiatif lain yang dapat memengaruhi pembayaran
   • Selalu perbarui kantor medis dan informasikan info kontak rumah sakit termasuk alamat, nomor telepon. dan situs web.
6. Kerahasiaan: Organisasi perawatan yang dikelola harus menyimpan catatan medis rahasia termasuk catatan keuangan sesuai dengan hukum negara bagian dan federal.
7. Ketentuan dan Pengakhiran Kontrak: Persyaratan harus spesifik dan didefinisikan dengan jelas dengan tanggal mulai dan tanggal pengakhiran. Hindari kata-kata yang menggunakan tanggal pembaruan, atau tahunan dan tahunan. Selain itu, kontrak harus meminta pemberitahuan pengakhiran yang disepakati jika salah satu pihak memilih untuk mengakhiri perjanjian atau memutuskan untuk tidak memperpanjang ketentuan kontrak.

Baca dengan hati-hati setiap dan semua lampiran, amandemen atau klausul pada kontrak untuk mengidentifikasi kata-kata apa pun yang dapat membatasi layanan yang diizinkan ditawarkan oleh kantor medis atau penggantian untuk layanan yang disediakan.

Perundingan

Menegosiasikan kontrak perawatan terkelola membutuhkan pengetahuan komprehensif tentang proses kontrak. Ini umumnya termasuk tingkat penggantian, tanggal efektif dan pemutusan, pedoman pengajuan klaim, ketentuan pembayaran dan ketentuan kontrak lainnya.

Sebelum Anda mencoba menegosiasikan kembali kontrak Anda, pertimbangkan hal berikut:

• Lakukan penilaian pasar untuk mengevaluasi kembali campuran kasus
• Bandingkan kontrak untuk menentukan apakah ada yang tidak seimbang dengan persaingan pasar
• Ambil pendekatan realistis terkait metode pembayaran