Bagaimana Obamacare Mengubah Asuransi Kesehatan yang Disponsori Perusahaan

Karena begitu banyak ketentuan Undang-Undang Perawatan Terjangkau berlaku untuk pasar individu, pasar asuransi yang disponsori majikan kadang-kadang diabaikan. Tetapi asuransi kesehatan yang disponsori oleh majikan sejauh ini merupakan bentuk pertanggungan yang paling umum di AS. Hanya sekitar 7% orang Amerika yang memiliki cakupan pembelian di pasar individu pada tahun 2017, dibandingkan dengan 49% yang memiliki cakupan dari perusahaan.

Pasar asuransi kesehatan individu sangat berbeda hari ini daripada sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau (alias, Obamacare) diimplementasikan. Dan sementara perubahan belum diucapkan di pasar asuransi kesehatan yang disponsori majikan (terutama pasar kelompok besar), ada banyak aspek ACA yang berlaku untuk rencana kesehatan yang orang dapatkan melalui majikan mereka.

Pengusaha besar diharuskan menawarkan pertanggungan

Sebelum 2014, tidak ada persyaratan bahwa pengusaha menawarkan asuransi kesehatan kepada karyawan mereka. Sebagian besar majikan besar memang menawarkan perlindungan, tetapi itulah pilihan mereka. Majikan ACA, pemberi tanggung jawab bersama (mandat pemberi kerja) mewajibkan pengusaha dengan 50 atau lebih karyawan sepadan penuh waktu untuk menawarkan asuransi kesehatan yang terjangkau bagi karyawan mereka yang bekerja setidaknya 30 jam seminggu. Jika tidak, mereka menghadapi hukuman

Perhatikan bahwa penalti ini masih berlaku. Sanksi mandat individu ACA tidak lagi berlaku setelah akhir 2018, tetapi pengusaha besar yang tidak memberikan cakupan nilai minimum dan terjangkau bagi karyawan penuh-waktu mereka akan terus menghadapi hukuman.

Mandat pemberi kerja seharusnya berlaku untuk semua pengusaha besar mulai tahun 2014 tetapi ditunda hingga 2015 untuk pengusaha dengan 100 atau lebih karyawan, dan hingga 2016 untuk pengusaha dengan 50 - 99 karyawan. Mandat pemberi kerja berarti bahwa pemberi kerja harus memberikan perlindungan yang memenuhi nilai minimum dan dianggap terjangkau bagi karyawan. Namun, "kesalahan keluarga" berarti bahwa dalam beberapa kasus, cakupan mungkin tidak terjangkau bagi tanggungan karyawan.

Semua paket harus menutup biaya yang dikeluarkan sendiri

Pada tahun 2018, semua rencana kesehatan non-kakek harus menutup biaya sendiri sebesar $ 7.350 untuk seorang individu, dan $ 14.700 untuk sebuah keluarga. Dan paket keluarga harus menyertakan maksimum perorangan out-of-pocket yang tidak melebihi $ 7.350.

Pada tahun 2019, pajanan out-of-pocket maksimum yang diijinkan adalah $ 7.900 untuk seorang individu dan $ 15.800 untuk sebuah keluarga. Di setiap tahun, batas out-of-pocket hanya berlaku untuk perawatan di-jaringan (jika Anda pergi ke luar jaringan paket, biaya out-of-pocket bisa jauh lebih tinggi, atau bahkan tidak terbatas).

Ketentuan untuk membatasi biaya out-of-pocket berlaku untuk rencana kelompok maupun rencana individu, selama mereka tidak kakek (rencana yang sudah berlaku ketika ACA ditandatangani menjadi undang-undang pada 23 Maret 2010) atau nenek (rencana yang berlaku sebelum akhir 2013).

Tidak ada batasan dolar untuk manfaat kesehatan esensial

ACA mendefinisikan sepuluh "manfaat kesehatan esensial" yang harus dicakup oleh semua rencana individu dan kelompok kecil baru (di sebagian besar negara, kelompok kecil didefinisikan hingga 50 karyawan, meskipun definisi grup kecil berlaku untuk bisnis dengan hingga 100 karyawan di California, Colorado, New York, dan Vermont).

Jika Anda bekerja untuk majikan dengan tidak lebih dari 50 karyawan dan majikan Anda terdaftar dalam rencana sejak Januari 2014, rencana kesehatan Anda mencakup tunjangan kesehatan esensial tanpa batas dolar tentang berapa banyak rencana akan membayar tunjangan tersebut dalam setahun atau lebih sepanjang waktu Anda memiliki jangkauan.

Jika Anda bekerja untuk majikan besar (di sebagian besar negara bagian, lebih dari 50 karyawan; tetapi di California, Colorado, New York, atau Vermont, lebih dari 100 karyawan), rencana kesehatan Anda mungkin tidak mencakup semua manfaat kesehatan yang penting, karena tidak diharuskan untuk melakukannya di bawah ACA. Tetapi untuk kesehatan esensial apa pun menguntungkan rencana tersebut tidak mencakup, itu tidak dapat memaksakan batas dolar tahunan atau seumur hidup pada berapa banyak rencana akan membayar untuk manfaat-manfaat tersebut (sebagian besar rencana kelompok besar mencakup sebagian besar manfaat kesehatan yang penting, terutama sekarang karena rencana kelompok besar diperlukan untuk memberikan nilai minimum).

Larangan maksimum tunjangan seumur hidup untuk tunjangan kesehatan penting berlaku bahkan untuk rencana kakek. Dan larangan maksimum tunjangan tahunan untuk tunjangan kesehatan penting berlaku untuk rencana yang disponsori oleh kakek perusahaan.

Tidak ada penjaminan medis untuk rencana grup kecil

Sebelum 2014, perusahaan asuransi dapat mendasarkan premi grup kecil pada keseluruhan riwayat kesehatan grup meskipun beberapa negara membatasi atau melarang praktik ini. Sejak 2014, ACA telah melarang operator asuransi kesehatan untuk menggunakan riwayat medis kelompok kecil untuk menentukan premi. Sekali lagi, di sebagian besar negara bagian, ini berlaku untuk pengusaha dengan 50 atau lebih sedikit karyawan.

Kondisi Yang Ada Sebelumnya Sudah Tercakup Tanpa Periode Menunggu

Sebelum ACA, rencana yang disponsori pengusaha dapat memberlakukan masa tunggu untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya jika pendaftar tidak mempertahankan cakupan berkelanjutan sebelum mendaftar dalam rencana (berdasarkan ketentuan HIPAA, peserta yang telah mempertahankan cakupan terus menerus yang dapat dikreditkan sebelum mendaftar tidak dikenakan periode menunggu untuk kondisi mereka yang sudah ada sebelumnya).

Itu berarti bahwa cakupan karyawan baru mungkin berlaku (dengan karyawan membayar premi), tetapi kondisi yang sudah ada sebelumnya belum tercakup. ACA mengubah itu.Rencana kesehatan yang disponsori pengusaha (termasuk rencana kakek dan nenek) tidak dapat memaksakan periode menunggu kondisi yang sudah ada pada pendaftar baru, terlepas dari apakah mereka memiliki cakupan yang berkelanjutan sebelum mendaftar dalam rencana.

Semua rencana termasuk cakupan kehamilan

Sejak 1978, rencana kesehatan yang disponsori oleh majikan di AS telah diminta untuk memasukkan cakupan kehamilan jika majikan memiliki 15 atau lebih karyawan dan memilih untuk menawarkan asuransi kesehatan. Dan di 19 negara bagian, ada peraturan sebelum ACA yang mensyaratkan cakupan persalinan pada rencana kelompok kecil bahkan ketika majikan memiliki kurang dari 15 karyawan.

Tapi perawatan bersalin adalah salah satu manfaat kesehatan penting ACA, yang berarti sudah termasuk dalam semua rencana individu dan kelompok kecil baru yang dijual sejak 2014. Itu mengisi celah di negara-negara di mana rencana kelompok yang sangat kecil (kurang dari 15 karyawan) tidak harus menanggung perawatan kehamilan sebelum 2014. Tidak ada mandat pemberi kerja untuk majikan dengan kurang dari 50 karyawan. Tetapi jika kelompok-kelompok kecil memilih untuk menawarkan pertanggungan kepada karyawan mereka, rencananya sekarang akan mencakup perawatan kehamilan di setiap negara bagian.

Periode menunggu tidak boleh lebih dari 90 hari

Setelah seorang karyawan ditentukan berhak atas pertanggungan berdasarkan rencana yang disponsori oleh majikan, masa tunggu untuk pertanggungan untuk memulai tidak dapat melebihi 90 hari (peraturan lain berlaku jika pekerja diharuskan untuk bekerja dalam jumlah jam tertentu atau menerima klasifikasi pekerjaan tertentu di agar ditentukan memenuhi syarat untuk pertanggungan).

Perhatikan bahwa ini berbeda dari periode tunggu kondisi yang sudah ada yang dijelaskan di atas. Seorang majikan masih dapat membuat karyawan yang memenuhi syarat menunggu hingga 90 hari untuk pertanggungan dimulai. Tapi begitu dimulai, tidak mungkin ada masa tunggu tambahan sebelum cakupan berlaku untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Anak-anak dapat tetap pada rencana orang tua sampai usia 26

Sejak 2010, semua rencana kesehatan telah diminta untuk memungkinkan anak-anak tetap pada rencana orang tua sampai mereka berusia 26 tahun. Ini berlaku untuk rencana yang disponsori majikan serta rencana individu, dan itu juga berlaku untuk rencana kakek. Tidak ada persyaratan bahwa orang dewasa muda menjadi pelajar atau tergantung secara finansial pada orang tua mereka agar tetap pada rencana asuransi kesehatan mereka.

Perawatan pencegahan tertutup secara gratis

Perawatan pencegahan adalah salah satu manfaat kesehatan penting yang tercakup pada semua rencana individu dan kelompok kecil di bawah ACA. Tetapi itu juga harus dicakup dalam rencana kelompok besar dan rencana diasuransikan diri yang menggunakan administrator pihak ketiga (rencana kakek dikecualikan dari mandat perawatan pencegahan, meskipun rencana nenek tidak). Ada daftar layanan yang luas yang ditanggung tanpa biaya kepada pasien di bawah mandat perawatan pencegahan ACA.