Apakah Perusahaan Asuransi Kesehatan Menghasilkan Keuntungan?

Salah satu kritik umum yang ditujukan pada perusahaan asuransi kesehatan swasta adalah mereka mendapat untung dengan mengorbankan orang sakit. Tapi mari kita melihat lebih dekat pada data dan melihat ke mana kita membawanya. Apakah perusahaan asuransi kesehatan swasta benar-benar menghasilkan untung yang tidak masuk akal?

Seberapa Umum Asuransi Kesehatan Swasta?

Sebelum membahas pertanyaan tentang keuntungan, penting untuk melihat seberapa umum memiliki asuransi kesehatan swasta di Amerika Serikat. Dengan kata lain, berapa banyak orang yang mungkin terpengaruh oleh pertanyaan ini.

Menurut data Kaiser Family Foundation, sekitar sepertiga orang Amerika memiliki asuransi kesehatan umum pada tahun 2016 (kebanyakan Medicare dan Medicaid). 9 persen lainnya tidak diasuransikan, tetapi sisanya memiliki asuransi kesehatan swasta yang mereka beli sendiri di pasar individu (7 persen) atau pertanggungan yang diberikan oleh pemberi kerja (49 persen). Hampir setengah dari orang Amerika memiliki pertanggungan yang diberikan oleh pemberi kerja, walaupun 60 persen dari mereka memiliki pertanggungan yang sebagian atau sepenuhnya didanai sendiri oleh pemberi kerja (itu berarti pemberi kerja memiliki dana sendiri untuk menutupi biaya medis, daripada membeli pertanggungan dari asuransi kesehatan) pembawa, dalam kebanyakan kasus, majikan kontrak dengan perusahaan asuransi komersial untuk mengelola manfaat-sehingga pendaftar mungkin memiliki kartu ID rencana yang mengatakan Humana atau Lagu Kebangsaan, misalnya-tetapi uang majikan yang digunakan untuk membayar klaim, seperti menentang uang perusahaan asuransi).

Tetapi banyak penerima Medicare dan Medicaid juga memiliki pertanggungan yang disediakan melalui perusahaan asuransi kesehatan swasta, meskipun faktanya mereka terdaftar dalam rencana perawatan kesehatan yang didanai publik. 33 persen penerima manfaat Medicare terdaftar dalam rencana Medicare Advantage yang dijalankan oleh penyedia asuransi kesehatan swasta, dan 39 negara bagian memiliki kontrak perawatan yang dikelola Medicaid dengan operator swasta untuk mencakup sebagian atau semua pendaftar Medicaid mereka. Bahkan di antara penerima asli Medicare, seperempat memiliki rencana Medigap yang dibeli dari penyedia asuransi kesehatan swasta dan jumlah ini meningkat (itu meningkat 6 persen dari 2013 hingga 2015 saja).

Ketika kita menyatukan semua itu, jelas bahwa sejumlah besar orang Amerika memiliki cakupan kesehatan yang disediakan atau dikelola oleh perusahaan asuransi kesehatan swasta. Dan perusahaan asuransi kesehatan swasta cenderung mendapatkan rap buruk dalam hal biaya perawatan kesehatan.

Apakah Keuntungan Penanggung Tidak Masuk Akal?

Banyak artikel telah ditulis oleh orang-orang yang berusaha menemukan liputan selama periode pendaftaran terbuka. Beberapa di antaranya tampaknya mengacaukan pendapatan dengan keuntungan yang menambah kebingungan. Tentu saja, operator asuransi kesehatan utama memiliki pendapatan yang signifikan, mengingat mereka mengumpulkan premi dari begitu banyak asuransi.

Tetapi terlepas dari berapa banyak pendapatan operator mengumpulkan dalam premi, mereka diharuskan untuk membelanjakan sebagian besar untuk klaim medis dan peningkatan kualitas layanan kesehatan. Dan meskipun kritik yang umum adalah bahwa perusahaan asuransi kesehatan membayar CEO mereka terlalu banyak, itu lebih mencerminkan fakta bahwa pertumbuhan gaji CEO, secara umum, telah jauh melampaui pertumbuhan upah keseluruhan selama beberapa dekade terakhir.Tidak ada operator asuransi kesehatan yang diwakili di antara 40 perusahaan dengan CEO dengan bayaran tertinggi, meskipun ada beberapa perusahaan farmasi.

Jadi, meskipun gaji CEO tujuh atau delapan angka tampaknya tidak masuk akal bagi pekerja rata-rata, itu tentu saja sejalan dengan norma perusahaan. Dan CEO perusahaan asuransi kesehatan tidak termasuk CEO dengan bayaran tertinggi dari perusahaan besar. Faktanya tetap bahwa gaji merupakan bagian dari biaya administrasi yang harus dibatasi oleh perusahaan asuransi kesehatan berdasarkan aturan rasio kerugian medis (MLR) Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Demikian juga keuntungan.

Di bawah aturan MLR, perusahaan asuransi yang menjual pertanggungan asuransi kesehatan perorangan dan kelompok kecil harus membelanjakan setidaknya 80 persen dari premi untuk klaim medis dan peningkatan kualitas bagi anggota. Tidak lebih dari 20 persen dari pendapatan premi dapat dihabiskan untuk total biaya administrasi, termasuk keuntungan dan gaji. Dan untuk perusahaan asuransi yang menjual cakupan grup besar, ambang batas MLR minimum adalah 85 persen. Penanggung yang gagal memenuhi pedoman ini (yaitu, mereka menghabiskan lebih dari persentase yang diizinkan untuk biaya administrasi, untuk alasan apa pun) diperlukan untuk mengirim potongan harga kepada anggota mereka. Dalam enam tahun pertama implementasi aturan MLR, perusahaan asuransi memberikan $ 3,24 miliar kepada konsumen.

Berapa Keuntungan Asuransi Kesehatan?

Jika kita melihat margin keuntungan rata-rata berdasarkan industri, perusahaan asuransi kesehatan berada dalam satu digit. Untuk perspektif, industri hukum, real estat, dan pembukuan memiliki margin laba rata-rata lebih dari 17 persen. Sejauh perawatan kesehatan berjalan, tentu ada beberapa sektor yang sangat menguntungkan, termasuk laboratorium medis dan diagnostik dan industri farmasi.

Tetapi asuransi kesehatan tidak memiliki jenis keuntungan yang dapat dihasilkan segmen industri tersebut - sebagian karena asuransi kesehatan jauh lebih diatur. Seperti dijelaskan di atas, ACA secara efektif membatasi laba yang dapat dihasilkan oleh perusahaan asuransi, dengan membatasi total biaya administrasi (termasuk laba) sebagai persentase dari pendapatan. Tetapi tidak ada persyaratan serupa untuk rumah sakit, produsen perangkat, atau produsen obat-obatan.

Namun, keuntungan dalam industri asuransi kesehatan telah tumbuh dalam beberapa tahun terakhir, didorong sebagian besar oleh pertumbuhan di Medicare Advantage dan pasar perawatan yang dikelola Medicaid. Aturan rasio kerugian medis ACA tidak berlaku untuk rencana swasta yang berpartisipasi dalam pasar Medicare dan Medicaid, meskipun rencana tersebut harus memenangkan kontrak dengan pemerintah (pemerintah negara bagian untuk kontrak perawatan yang dikelola Medicaid, dan pemerintah federal untuk rencana Medicare Advantage). Jadi mereka harus memberikan nilai bersih kepada pemerintah untuk memenangkan kontrak-kontrak itu.

Intinya tentang Keuntungan untuk Perusahaan Asuransi Swasta: Wajar atau Tidak Wajar?

Biaya perawatan kesehatan adalah faktor pendorong di balik premi asuransi kesehatan. Memang benar bahwa perusahaan asuransi kesehatan swasta membayar gaji kompetitif CEO mereka dan mereka harus tetap untung agar tetap dalam bisnis. Tetapi keuntungan mereka sederhana jika dibandingkan dengan banyak industri lain.

Tentu saja ada argumen yang sah yang mendukung penghapusan motif laba dari perawatan kesehatan secara keseluruhan, yang memicu lonjakan dukungan untuk pembayar tunggal di AS. Para pendukung sistem pembayar tunggal umumnya berpendapat bahwa perawatan kesehatan secara inheren berbeda dari industri lain, dan seharusnya tidak digerakkan oleh laba. Di sisi lain, pendukung sistem perawatan kesehatan berbasis laba percaya bahwa laba sangat penting untuk mendorong inovasi dan peningkatan kualitas.

Saat ini, asuransi kesehatan adalah satu-satunya segmen industri perawatan kesehatan yang keuntungannya dibatasi secara langsung. Di sisa industri (yaitu, rumah sakit, produsen perangkat, obat-obatan, dll.), Pendekatan pasar bebas lebih diambil. Tentu saja ada argumen yang dibuat untuk menghilangkan atau membatasi lebih lanjut keuntungan yang dihasilkan dalam industri asuransi kesehatan, tetapi ada argumen serupa untuk mengurangi atau menghilangkan keuntungan dalam perawatan kesehatan secara umum.

Jika Anda memiliki pertanyaan lebih lanjut setelah membaca tentang laba, pelajari sumber daya terbaik untuk menemukan informasi tentang asuransi kesehatan dan kebijakan kesehatan.