Apa Masalah yang Dijamin dalam Asuransi Kesehatan?
Daftar Isi:
- Masalah Dijamin Di Bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA)
- Masalah Dijamin Jika Anda Membeli Asuransi Kesehatan untuk Perusahaan Kecil
- Masalah Dijamin untuk Grup Pemberi Kerja Besar
- Cakupan Yang Dibebaskan dari Aturan ACA
- Medicare, Medicaid, dan CHIP
- Masalah Dijamin Di Luar Amerika Serikat
Dialog: BPJS Kesehatan Kini Tak Gratis Lagi [2] (Oktober 2024)
Dalam asuransi kesehatan, masalah yang dijamin mengacu pada keadaan di mana kebijakan perawatan kesehatan ditawarkan kepada setiap dan semua pelamar yang memenuhi syarat terlepas dari status kesehatan. Masalah yang dijamin memungkinkan orang-orang dengan masalah medis yang sudah lama dan sudah ada mendapatkan asuransi kesehatan, karena riwayat kesehatan mereka tidak dipertimbangkan.
Masalah Dijamin Di Bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA)
Di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, semua polis asuransi kesehatan perorangan dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru harus dijual berdasarkan masalah yang dijamin. Penanggung tidak lagi dapat mendasarkan kelayakan untuk pertanggungan pada riwayat kesehatan pelamar, dan kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak dapat lagi dikecualikan dari rencana baru.
Ini jelas bukan kasus sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Pada 2012, hanya ada enam negara bagian di mana cakupan pasar individu (jenis yang Anda beli sendiri, bukan diperoleh dari pemberi kerja) dijamin masalah. Di 44 negara bagian yang tersisa, perusahaan asuransi melihat catatan medis masing-masing pemohon dan mereka yang memiliki kondisi signifikan - atau kadang-kadang cukup kecil - yang sudah ada sebelumnya ditolak cakupannya.
Selain masalah yang dijamin, cakupan di pasar individu dan kelompok kecil juga sekarang diterbitkan dengan peringkat komunitas yang dimodifikasi sebagai hasil dari ACA. Itu berarti bahwa premi tidak dapat didasarkan pada riwayat medis; mereka hanya dapat bervariasi berdasarkan usia, penggunaan tembakau, dan kode pos. Masalah yang dijamin dan peringkat komunitas yang dimodifikasi tentu saja merupakan kabar baik bagi mereka yang memiliki kondisi medis sebelumnya.
Namun, masih penting untuk mendiskusikan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya dengan broker, asisten pendaftaran, atau orang yang menangani departemen sumber daya manusia majikan Anda, sebelum Anda memilih rencana. Itu karena jaringan penyedia dan formularium obat resep akan sangat bervariasi dari satu paket ke paket lainnya. Jika Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya, Anda harus memastikan bahwa jika memungkinkan, paket yang Anda pilih menyertakan dokter Anda di jaringannya dan mencakup obat-obatan yang Anda minum. Rincian pembagian biaya (deductible, coinurance, dan copays) rencana ini juga akan penting jika Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya, karena Anda ingin memiliki pemahaman yang baik tentang berapa banyak Anda harus membayar dalam biaya out-of-pocket selama tahun tersebut.
Masalah Dijamin Jika Anda Membeli Asuransi Kesehatan untuk Perusahaan Kecil
Undang-undang Federal mewajibkan semua rencana perawatan kesehatan yang dipasarkan ke perusahaan dengan dua hingga 50 karyawan ditawarkan berdasarkan masalah yang dijamin. Ini telah menjadi kasus sejak HIPAA mulai berlaku pada tahun 1997 - selama dua dekade, perusahaan asuransi belum dapat menolak pertanggungan kepada pengusaha kecil berdasarkan status kesehatan karyawan mereka.
Namun, HIPAA tidak mencegah perusahaan asuransi dari mendasarkan premi untuk kelompok kecil pada keseluruhan riwayat kesehatan kelompok tersebut. Itu berarti bahwa kecuali suatu negara melarangnya, perusahaan asuransi dapat menawarkan diskon kepada kelompok sehat, dan membebankan premi lebih tinggi untuk kelompok dengan karyawan dan / atau tanggungan yang kurang sehat. Mereka juga dapat mengenakan premi yang lebih tinggi untuk kelompok-kelompok dengan pekerjaan yang dianggap berbahaya, terlepas dari kenyataan bahwa pekerja yang bekerja (sebagai lawan asuransi kesehatan karyawan) menanggung cidera di tempat kerja.
Tetapi ACA mengakhiri praktik mendasarkan premi pada sejarah medis kelompok kecil atau jenis industri. Selain masalah yang dijamin, cakupan grup kecil sekarang mengikuti aturan peringkat komunitas yang dimodifikasi yang sama yang digunakan di pasar individu: premi dapat bervariasi hanya berdasarkan usia, penggunaan tembakau, dan kode pos.
Masalah Dijamin untuk Grup Pemberi Kerja Besar
Pengusaha besar diharuskan menawarkan perlindungan kepada karyawan mereka di bawah ACA. Untuk memfasilitasi ini, perusahaan asuransi tidak lagi diizinkan untuk memaksakan persyaratan partisipasi minimum ketika pengusaha besar mencari perlindungan bagi karyawan mereka. Namun, sebagian besar kelompok self-insure, menjadikan ini poin yang bisa diperdebatkan.
Meskipun perusahaan asuransi harus menawarkan cakupan grup besar berdasarkan masalah yang dijamin (yaitu, grup tidak dapat ditolak sama sekali), cakupan grup besar tidak harus mengikuti aturan peringkat komunitas yang dimodifikasi yang berlaku untuk rencana grup kecil dan individu. Itu berarti bahwa tarif untuk kelompok besar masih dapat didasarkan pada keseluruhan pengalaman klaim grup, dengan potongan harga untuk kelompok yang lebih sehat, dan tingkat yang lebih tinggi untuk kelompok yang kurang sehat.
Sebagai rujukan, "kelompok besar" biasanya berarti lebih dari 50 karyawan, meskipun ada beberapa negara bagian yang berlaku untuk grup dengan lebih dari 100 karyawan.
Cakupan Yang Dibebaskan dari Aturan ACA
Masih ada berbagai jenis cakupan yang tidak diatur oleh ACA, dan tidak harus dijual berdasarkan masalah-dijamin. Ini termasuk hal-hal seperti asuransi kesehatan jangka pendek, rencana penyakit kritis, cakupan pelayanan pelayanan kesehatan, dan kebijakan asuransi jiwa perorangan. Pelamar untuk jenis pertanggungan ini biasanya harus membuktikan bahwa mereka sehat agar dapat diterima, dan dapat ditolak atau dibebankan premi yang lebih tinggi jika mereka memiliki kondisi medis yang sudah ada sebelumnya.
Medicare, Medicaid, dan CHIP
Asuransi kesehatan yang dikeluarkan pemerintah, termasuk Medicare, Medicaid, dan Program Asuransi Kesehatan Anak (CHIP), merupakan masalah yang dijamin. Pelamar harus dinyatakan memenuhi syarat untuk pertanggungan, tetapi riwayat kesehatan mereka bukan merupakan faktor. Hal yang sama berlaku untuk sebagian besar cakupan tambahan swasta yang ditawarkan kepada penerima manfaat Medicare.
Tetapi rencana Medigap yang dijual di luar periode pendaftaran awal merupakan pengecualian. Ketika seseorang berusia 65 dan mendaftar di Medicare Bagian A dan B, ada jendela enam bulan di mana setiap rencana Medigap yang dijual di daerah itu dijamin masalah. Tetapi setelah jendela itu ditutup, rencana Medigap di sebagian besar negara bagian dapat menggunakan penjaminan medis (yaitu, melihat riwayat medis orang tersebut) untuk menentukan apakah pemohon memenuhi syarat untuk pertanggungan dan berapa harga yang harus mereka bayar. Ada beberapa periode pendaftaran khusus terbatas ketika rencana Medigap dijamin masalah, dan beberapa negara telah menyiapkan jendela masalah dijamin tahunan untuk rencana Medigap. Tetapi di sebagian besar negara bagian, tidak ada periode pendaftaran tahunan untuk Medigap seperti yang ada untuk rencana Medicare Advantage dan Medicare Part D.
Masalah Dijamin Di Luar Amerika Serikat
Sementara Undang-Undang Perawatan Terjangkau telah membuat mendapatkan asuransi kesehatan di Amerika Serikat jauh lebih mudah bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, ia memiliki keterbatasan. Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau hanya memengaruhi asuransi kesehatan di Amerika Serikat. Negara-negara di luar Amerika Serikat memiliki aturan berbeda yang mengatur penjualan asuransi kesehatan.
Apa yang Mempengaruhi Biaya Asuransi Kesehatan di AS
Pelajari tentang apa yang menentukan berapa banyak asuransi kesehatan Anda akan dikenakan biaya setiap bulan, termasuk usia Anda, kondisi kesehatan Anda, dan banyak lagi.
Apa Yang Terjadi jika Anda Kehilangan Asuransi Kesehatan Anda
Asuransi kesehatan Obamacare dibatalkan karena Anda tidak membayar? Lihat opsi asuransi Anda, apa yang terjadi pada tagihan Anda yang belum dibayar, dan jika Anda berhutang denda.
Apa yang dimaksud dengan Rencana Asuransi Kesehatan Standar?
Paket Simple Choice Healthcare.gov akan tersedia untuk 2017. Paket standar ini diharapkan membuat perbandingan rencana lebih mudah.