Jebakan Salin-Tempel dalam Catatan Kesehatan Elektronik

Salin-tempel adalah salah satu fungsi paling berguna yang tersedia bagi pengguna sistem dokumentasi elektronik apa pun. Dokter menggunakan catatan kesehatan elektronik (EHRs) untuk mendokumentasikan rincian pertemuan perawatan kesehatan. Rincian tersebut termasuk gejala yang dilaporkan pasien, pemeriksaan fisik, hasil tes, diagnosis, penilaian dan rencana perawatan. Ketika masalah pasien berulang atau kronis, dokter perlu mendokumentasikan pembaruan pada masalah yang sama secara berulang.

Untuk meningkatkan efisiensi, dokter dapat menggunakan salin-tempel untuk memajukan bagian-bagian dokumentasi dari satu catatan ke yang berikutnya.

Walaupun salin-tempel adalah alat yang nyaman bagi dokter yang sibuk, itu dapat menyebabkan kesalahan yang tidak akurat, menyesatkan dan berpotensi berbahaya dalam EHR. Kekhawatiran juga telah diangkat tentang perawat menggunakan copy-paste dan copy-forward dalam lembar alir, sehingga berpotensi informasi yang tidak akurat atau ketinggalan jaman terbawa. Artikel ini akan fokus pada perangkap klinis dari copy-paste yang tidak pantas.

Informasi usang yang memengaruhi perawatan pasien

Masalah utama adalah bahwa informasi yang tadinya akurat menjadi tidak akurat jika tidak diperbarui untuk mencerminkan status pasien saat ini. Dengan copy-paste, terlalu mudah untuk menyebarkan informasi dan lalai untuk memperbaruinya.

Sebagai contoh, perhatikan uraian berikut tentang pasien yang dirawat di rumah sakit karena pneumonia yang mengalami pembengkakan pada kaki kiri pada hari ketiga dari perjalanan rumah sakit. Dokter yang hadir memerintahkan USG untuk menentukan apakah pembengkakan kaki disebabkan oleh trombosis vena dalam (bekuan darah).Ringkasan singkat di bagian akhir catatan dokter meliputi deskripsi perawatan pneumonia pasien serta pernyataan berikut:

“Kaki kiri bengkak. USG Venous Doppler dipesan. ”

Kemudian pada hari itu, dokter mengetahui bahwa USG itu negatif.

Hari berikutnya, untuk menghemat waktu, dia menggunakan fungsi salin-tempel dan memasukkan pernyataan ringkasan yang sama dari hari sebelumnya ke dalam catatan. Tapi dia lalai memperbarui catatan dengan hasil USG.

Karena dia tidak memperbarui informasi, catatan sekarang sudah usang dan karenanya tidak akurat. Ini menyatakan bahwa status USG adalah "dipesan," tetapi USG sebenarnya telah dilakukan dan hasilnya diketahui.

Semakin Sedikit EHR Notes Dimasukkan Secara Manual

Catatan medis yang ketinggalan jaman dan tidak akurat dapat memengaruhi keselamatan pasien, terutama ketika dokter lain (seperti spesialis dan konsultan) mengandalkan catatan untuk terus mengikuti perkembangan kemajuan pasien. Potensi kesalahan dikalikan jika informasi yang tidak akurat disebarkan ke seluruh catatan pasien di EHR dan sistem informasi kesehatan terhubung lainnya.

Masalah ini dapat terjadi pada catatan rawat inap dan rawat jalan. Pada 2013, asisten profesor Daryl Thornton dari Universitas Case Western Reserve di Cleveland memimpin sebuah studi yang menemukan 82 persen catatan di unit perawatan intensif yang dibuat oleh dokter residen (dalam pelatihan) dan 74 persen catatan yang dibuat oleh dokter yang hadir (terlatih penuh) yang berisi setidaknya 20 persen menyalin informasi di bagian yang berisi penilaian dan rencana. Pada bulan Agustus 2017, sebuah penelitian juga diterbitkan dalam Journal of American Medical Association (JAMA) yang menunjukkan situasi yang berkaitan dengan data salin dan rekat tetap mengkhawatirkan hingga saat ini.

Peneliti dari University of California, San Francisco menganalisis catatan kemajuan rawat inap yang ditulis oleh 460 dokter selama 8 bulan. Mereka menyimpulkan bahwa kurang dari seperlima dari catatan itu dimasukkan secara manual. Seringkali, dokter menyalin atau mengimpor entri mereka. Warga menggunakan teknik ini lebih sering daripada mahasiswa kedokteran, yang pertama memasukkan lebih dari 10 persen dari catatan mereka secara manual.

Kerugian lain dari salin-rekat adalah tidak mendorong dokter untuk melakukan keterampilan berpikir kritis dalam menganalisis, meringkas dan mengkomunikasikan status pasien dalam catatan perkembangan. Dengan salin-tempel, catatan kemajuan dapat dengan mudah menjadi bengkak dengan informasi asing, ketinggalan zaman sambil mengaburkan detail paling penting tentang status pasien.

Rekomendasi Praktik Terbaik untuk Mengurangi Risiko

Asosiasi Manajemen Informasi Kesehatan Amerika merekomendasikan bahwa “ Penggunaan fungsionalitas salin / tempel dalam EHR harus diizinkan hanya di hadapan kontrol teknis dan administrasi yang kuat yang mencakup kebijakan dan prosedur organisasi, persyaratan untuk berpartisipasi dalam pelatihan dan pendidikan pengguna, dan pemantauan yang berkelanjutan. ”

Meskipun salin-tempel dapat meningkatkan efisiensi dalam keadaan tertentu, manfaatnya perlu dipertimbangkan terhadap potensi untuk membuat dokumentasi yang ketinggalan zaman, tidak akurat, dan tidak perlu dalam EHR.

Untuk meningkatkan keselamatan pasien dan kualitas catatan, berbagai strategi telah diusulkan. Misalnya, sejalan dengan kebijakan rumah sakit dan kelembagaan saat ini, konten yang disalin dan diimpor harus dapat diidentifikasi dengan jelas dan penulis asli, waktu dan tanggal masuk dicatat. Selain itu, penulis akhir harus menyadari bahwa ia bertanggung jawab atas semua konten dokumen yang ditandatangani. Ini harus mendorong dokter untuk memperbarui dan meninjau catatan mereka dengan cermat. Banyak lembaga pelayanan kesehatan besar sekarang juga melarang atau membatasi siswa dari menyalin catatan.

Secara umum, pendekatan yang bijaksana dan terukur telah disukai, yang perlu mencakup pendidikan staf dan pemantauan catatan yang cermat.

• Bagikan
• Membalik
• E-mail
• Teks

Apakah halaman ini membantu? Terima kasih atas tanggapan Anda! Apa yang menjadi perhatian Anda? Sumber Artikel

• Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, dkk. Rekomendasi Praktek Aman untuk Penggunaan Copy-Forward dengan Lembar Aliran Keperawatan di Pengaturan Rumah Sakit. Jt Com J Qual Patient Saf. 2017;43:375-385.
• Asosiasi Manajemen Informasi Kesehatan Amerika. Penggunaan Fungsi Salin dan Tempel yang Tepat dalam Catatan Kesehatan Elektronik. 2014
• Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Prevalensi Informasi yang Disalin dengan Hadir dan Warga dalam Catatan Kemajuan Perawatan Kritis. Crit Care Med. 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
• Wang M, Khanna R, Najafi N. Mengkarakterisasi Sumber Teks dalam Catatan Kemajuan Catatan Kesehatan Elektronik. Pengobatan Internal JAMA. 2017;177(8):1212-1213.
• Weis J, Levy P. Topik dalam Manajemen Praktek: Salin, Tempel, dan Catatan Kloning dalam Catatan Kesehatan Elektronik. Dada. 2014;145:632-638.