Bantu Cegah Penipuan Medicare

Kantor Inspektur Jenderal (OIG) telah merancang dan mengeluarkan peringatan penipuan khusus kepada komunitas penyedia layanan kesehatan. Peringatan ini dimaksudkan untuk mempublikasikan tren kecurangan nasional kepada masyarakat umum. Ini juga merupakan cara untuk memberikan wawasan dan kesadaran tentang praktik penipuan dalam industri dan mengatasi pelanggaran khusus untuk Medicare dan Medicaid Anti-Kickback Law.

Medicare dan Medicaid Anti-Kickback

Undang-undang Anti-Kickback menetapkan ketentuan untuk mengidentifikasi dan menghukum siapa pun yang bersalah karena membuat keputusan perawatan kesehatan tertentu dengan imbalan uang. Ketentuannya luas tetapi termasuk dalam dua kategori:

• Setiap transaksi uang yang memengaruhi rujukan seseorang untuk setiap layanan yang dibayarkan berdasarkan program Medicare atau Medicaid
• Setiap transaksi uang yang mengarah pada pembelian barang apa pun yang dibayarkan berdasarkan program Medicare atau Medicaid

Hukuman karena melanggar undang-undang Anti-Kickback bisa sangat berat. Melanggar undang-undang Anti-Kickback adalah kejahatan federal yang dapat mengakibatkan denda hingga $ 25.000 per pelanggaran dan / atau penjara hingga lima tahun. Selain denda dan hukuman penjara, penyedia layanan juga dapat dikecualikan dari keikutsertaannya dalam Program Kesehatan Federal. Setelah penyedia dikeluarkan dari partisipasi dalam Program Kesehatan Federal, penyedia tidak lagi dapat menerima pembayaran untuk setiap layanan yang dilakukan atau barang yang disediakan untuk pasien. Ini termasuk layanan yang dilakukan atau barang yang disediakan atas arahan atau resep dari penyedia yang dikecualikan.

Lansiran Penipuan Khusus

OIG telah menyebutkan lima bidang yang mungkin mengindikasikan pelanggaran undang-undang anti-suap. Mereka sama sekali tidak dimaksudkan untuk tujuan lain selain mendeteksi aktivitas yang berpotensi penipuan.

• Pengaturan Joint Venture: Setiap usaha patungan yang disusun untuk memperoleh aliran rujukan dari investor dokter di mana mereka diberikan kompensasi secara tidak langsung dapat dipertanyakan. Setiap dokter yang mendapatkan manfaat finansial dari rujukan dapat memesan atau melakukan layanan yang tidak perlu yang mahal untuk program Medicare dan Medicaid.
• Menghapus pembayaran atau Deductible: Menghapus pembayaran atau pengurangan secara rutin kepada pasien Medicare tanpa menentukan kesulitan keuangan menyebabkan penggunaan layanan yang berlebihan yang dibayar oleh Medicare. Penyedia dapat mendorong pasien ke item atau layanan yang secara medis tidak perlu. Pasien bersedia untuk patuh hanya karena barang dan layanannya gratis.
• Insentif Rumah Sakit untuk Dokter: Dalam industri yang berkembang pesat, dokter mungkin sulit untuk direkrut dan dipertahankan. Rumah sakit yang resor untuk menarik dokter dengan insentif khusus menyiratkan bahwa dokter merujuk semua pasiennya kepada mereka. Keputusan ini akan didasarkan pada pengaruh keuangan daripada kualitas perawatan.

• Pemasaran Obat Resep: Dokter atau apoteker yang menerima hadiah atau pembayaran sebagai imbalan untuk meresepkan pasien mereka dengan obat resep tertentu mengambil risiko dengan perawatan mereka. Pembayaran yang diberikan kepada pasien untuk mengubah resep dari satu produk ke produk lain juga merupakan indikator perilaku berisiko.
• Layanan Laboratorium Klinis: Dalam kasus tertentu, laboratorium luar dapat menawarkan dokter, rumah sakit, atau layanan khusus penyedia lainnya di luar ruang lingkup ekspektasi rutin atau kontrak mereka. Ini dapat dilihat sebagai manfaat sebagai pengganti rujukan ke laboratorium.

Informasi Pelaporan

Untuk membantu mengurangi penipuan, OIG meminta Anda menghubungi Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan atau Kantor Inspektur Jenderal dengan informasi yang Anda miliki mengenai siapa pun yang terlibat dalam praktik perawatan kesehatan yang berpotensi melanggar hukum.